药品控费博弈：PBM机构与保险公司的“相爱相杀”
PBM全称Pharmacy Benefit Manager ，意为药品福利管理，诞生于20世纪60年代的美国，是处方药项目的第三方管理者。根据美国药剂师协会的说法，PBM主要负责开发和改善处方服务，与药店签订合作协议，与药品制造商进行折扣谈判，以及处理和支付关于处方药的索赔。
自成立以来，PBM在管理药品福利、控制医疗费用方面的作用巨大。截至2016年，PBM管理着2.66亿美国人的药品福利。2017年，最大的PBM收入高于最大的制药商，表明它们在美国医疗保健领域的作用越来越大，因此越来越多的PBM出现在美国市场上。但在不断发展的过程中，PBM的数量又逐渐减少，最终形成当前Express Scripts、CVS Health和UnitedHealth Group旗下的OptumRx三家独大、占据70%以上市场的局面。
另外，PBM在诞生之初是作为独立的第三方单独运营的，而发展到现在，三家PBM巨头要么在综合医疗保健系统内部运行，如Kaiser Permanente或Veterans Health Administration，要么作为零售药店的一部分，如CVS Pharmacy或Rite-Aid，抑或是保险公司的一部分，如UnitedHealth Group。
既然PBM的作用很大，那么为什么没有在当今美国处方药昂贵的医疗市场上形成百花齐放的局面？为什么在不断发展的过程中，PBM逐渐丧失了独立的地位，依附于医疗保健系统或保险机构？在当今市场上，PBM和医疗乃至保险机构之间是怎样的关系，它们之间有着怎样的博弈？
处方药计划的第三方管理者：
声称透明却依然饱受争议
在推出商业健康计划、自费保险雇主计划、Medicare D、联邦雇员健康福利计划和州政府雇员计划时，美国健康保险公司会雇佣外部公司来处理价格谈判、保险索赔和处方药分销。被雇佣的公司就是我们所说的PBM，其目的是参与制定保险公司承保的药物清单或处方，集中购买力，帮助计划保险公司获得更低的处方药价格。PBM主要负责与零售药店协商价格折扣，并与提供邮寄服务的药店协商如何绕过药剂师把处方送到患者受众。
PBM的核心竞争力是建立和维护药房网络。这个网络由与PBM达成协议的药房组成，向与PBM合作的健康计划供应商供应处方药。PBM管理的药房网络会因PBM的规模及相关利益的影响而有所不同，包括首选药房网络以及制药商经营的有限分销网络等等。
首选网络内的药房提供具有竞争力的药品，并通过给予PMB方更高的折扣来换取优先获得推荐，以促进药物的推广和使用。有限的分销网络（limited distribution network，LDN）将药品的分销渠道限制为1个或很少数量的分销商，从而更有效地分配短缺药品，可将高风险药品安全分配给较少的患者人群。近年来，一些制药公司使用LDN来阻止仿制药和生物仿制品公司获取所需的药品样品，以此避免恶性竞争。
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PBM的创收方法一般有如下几种：
一、通过与个人健康计划签订合同，收取管理或服务费；
二、通过参与政府项目，尤其是Medicare D和Medicaid计划：2016年，PBM管理着74％的Medicare D部分药品福利；2017年，PBM为3800万获得医疗补助计划的用户管理处方药；
三、制药商提供的回扣；
四、药房加入首选网络所缴纳的直接或间接费用（DIR）。
PBM最受争议的创收方式是制药商回扣这一块，尽管一些数据表明，PBM已将大部分回扣转移给保险机构，但PBM总在透明度和回扣模式方面受到谴责。一方面，PBM并未公开与制药商的谈判价格，因此尽管其声称将大部分回扣（90%以上）让利给保险公司，市场仍对这一比例表示怀疑。另一方面，批评者认为PBM的这种高回扣模式可能会抬高药品价格，原因在于，保险公司想要更高额度的回扣，这种压力传递到制药商那里，就变成了提高药品标价的源头。还有一种担忧是，由于PBM向保险机构转移的回扣比例一直在增加，因此PBM可能会以其他名义向制药商收取费用，这些费用不包含在回扣中，因此PBM不用转嫁给保险机构，而是直接收入囊中。
发展到现在，PBM还出现了一些新的收入来源。例如，越来越多的PBM拥有可以分销特殊药物的专业药房。PBM会以健康管理和监督处方为由，要求成员在专业药房填写处方，以促进特殊药物的销售，从而产生收益。
三家独大的PBM市场
一些数据表明，PBM在医疗控费方面作用巨大，因此自诞生以来，其数量也不断增加，2000年以后的几年里，PBM市场的竞争十分激烈。2013年，大约有60个PBM管理着处方药支出，而到了2016年，这一数字减少到少于30个。根据Drug Channels Institute的数据，发展到2018年，PBM市场已经成为Express Scripts、CVS Health和OptumRx三家独大、占据76%市场的局面。
导致PBM数量激增再减少的原因主要有以下两点：PBM医疗控费的作用吸引更多竞争者入局和竞争激烈引发并购交易。PBM成立初期大大降低了药品费用，所以面临处方药价格上涨的保险机构便严重依赖PBM进行折扣协商。
发展后期，PBM机构的股价甚至业务增长很大程度上受到签约客户的影响，即保险公司的规模和会员数量。受到这一利益的驱动，PBM市场上便出现了并购交易。PBM通过并购，快速扩大规模，在保险端集中大量客户，为药品端带来更大销量和利润，在药品端以最快的速度打通更广泛的药店网络和制药商，为保险端提供品类最全的药品供应和最低折扣。
除了PBM之间的并购交易外，药店以及保险机构与PBM并购的交易也是一大趋势。从药店端来看，由于药店和PBM之间存在协同作用，因此这类并购也常有发生。例如，Express Scripts在2012年4月以291亿美元收购Medco Health Solutions；美国最大的连锁药店Rite Aid在2015年收购了小型PBM EnvisionRX。此外，保险供应商以及相关的医疗组织收购PBM的例子也很常见，上述提到的三大PBM巨头就是很典型的例子。
独立性的丧失：PBM与保险公司的合并是博弈还是共赢
Express Scripts总部位于密苏里州，按照其收入算，它是2017年美国最大的PBM组织，合作的客户包括美国国防部（Tricare计划）、Ahthmn（已解除合作）、沃尔玛等大型机构。2018年3月7日，信诺宣布将以670亿美元的价格收购Express Scripts，这笔交易于2018年12月20日完成，至此Express Scripts成了信诺的一部分。
CVS Health总部位于罗德岛，是一家医疗健康公司，拥有CVS连锁药店、CVS Caremark、健康保险提供商Aetna。尽管CVS Health与Express Scripts发展的路径不大相同，但最终也是殊途同归，走上了PBM与保险公司合并的道路。而OptumRx本就诞生于管理式医疗机构UnitedHealth，其发展也势必与UnitedHealth休戚相关。
PBM作为独立的第三方机构而诞生，为何在发展的过程中失去了独立性？究其原因，主要有PBM的尴尬处境和成本等因素造成。
从成本因素来看，一般的模式为PBM与制药商协商折扣，并让利于保险机构，但在这一过程中，PBM会与制药商签订的是保密性回扣协议，这种不透明性引发广泛争议。2019年底，Anthem结束了与Express Scripts的合同，声称后者在服务的过程中多收取了13亿美元的处方药费用以及过多的服务费用。至此，各家大型保险机构都着力巩固和购买属于自己的PBM。这样做的好处是，保险公司可以最大程度上知晓PBM与药品端谈判的回扣额度，从而将这些回扣悉数让利给保险公司和客户，真正实现零差价。此外，合并之后，保险公司也不必再向PBM支付服务费，还能从PBM获得大量处方药信息。
从市场环境来看，PBM在逐渐发展的过程中也越来越依靠保险机构生存。PBM首先负责集中制药商和药店，构建网络，作为卖方的药物端自然愿意加入，获得更多销售的可能性。但是需要注意的是，这些药品销售最终需要通过保险机构流向患者手中。所以可以这么说，保险机构端决定PBM的生死。如果没有保险客户，那么PBM这个模式就很难运行，这势必也会影响药物端的去留，对PBM更是双倍打击。这一点在Express Scripts与Anthem的诉讼案例中也有体现，Anthem作为买方掌握着主动权，而Express Scripts则处于比较被动的地位，对痛失这一大客户无能为力。而PBM与保险公司合作后，保险公司的客户就成了PBM的长期客户来源，因此PBM也无需担心生存问题。
由此可以看出，PBM与保险公司的合并更多代表了保险公司的利益。保险公司可以任意选择PBM进行合作，也可以一言不合，怒建内部PBM。而对于PBM来说，合并更多的是不得已的生存手段。本质上，PBM只是提供服务的弱势方，既没有制药商的技术，也没有保险公司的客户群和财力，自然也就怒不起来，更无法靠自己发家，只能寻求保险公司或是药店的庇护。
