“价值医疗”成健康险新焦点,到底能省多少钱?

2022-06-22 09:38
作者:保观
来源:保观

在医疗保健市场乱象横生、费用成本迟迟居高不下的背景下,如何提升医疗服务的有效性、最终达到控费降本的目的成了包括保险公司和医保等支付方重点考虑的问题。在此背景下,“价值医疗”一词频频进入视线

 

作为美国市场上提倡的一种新型报销模式,近日价值医疗成了市场新宠,不仅有多家专攻价值医疗模式的公司获得了融资,更有保险公司亲自下场,参与到价值医疗的模式中。

 

近日,提倡价值护理的Aledade完成了1.23亿美元E轮融资,估值达到31亿美元,在今年低迷的保险科技融资市场上,证明了价值护理的价值。

 

Aledade利用数据分析技术,帮助独立医生的诊所向基于价值的护理模式转型。 该公司获得融资也是建立在公司繁荣的业绩之上。公告,Aledade目前与1000多家独立的初级保健机构合作,其中包括11,000多名医生,并拥有近150份合同,这些合同涵盖超过170万名患者和170亿美元的医疗保健总支出。

 

初创公司之外,保险公司对价值医疗的重视也可见一斑。近日,美国健康险公司Humana宣布,将通过其收购的onehome,将在弗吉尼亚州采用基于价值的单一护理模式。

 

Humana于2021年收购了onehome,后者是家庭服务的提供者,也是家庭健康服务风险管理人,服务包括输液、护理、物理治疗和耐用医疗设备。该公司在佛罗里达州和德克萨斯州率先推出了基于价值的模式,自2015年以来一直为Humana会员提供服务。

 

各家公司在价值医疗领域的精耕细作,也让市场将目光重新聚焦于这一模式之上,随着价值医疗越来越火爆,我们要问的是:价值医疗是什么,能节省多少医疗费用,能为保险公司节省多少钱?

 

1

价值医疗:保险公司纷纷入局

 

基于价值的护理是一种保险形式,将报销与医疗保健提供者的健康结果、绩效和护理质量联系起来,并对供应商的效率和有效性进行奖励。美国医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 通过发起医疗保险共享节省计划(The Shared Savings Program),引入了一系列基于价值的医疗模式,例如责任医疗组织ACO模式和Pioneer ACO模型。

 

微信图片_20220622093049


医疗保险共享节省计划是一项自愿计划,鼓励医生、医院和其他医疗保健提供者团体合作,构建ACO,为Medicare受益人提供协调一致的高质量护理。这一计划有三个作用:促进对患者群体的问责制、为按服务收费的医疗保险受益人协调项目和服务、鼓励对高质量和高效率服务的投资。 

 

责任医疗组织ACO是由医生、医院和其他医疗保健提供者组成的团体,对Medicare按服务收费(FFS)受益人群的护理质量、成本和体验负责。ACO是一个以患者为中心的网络,分担财务和医疗责任,旨在改善患者护理,同时限制不必要的支出。在医疗保险共享节省计划的要求下,ACO推广循证医学,让受益人参与进来,在内部报告质量和成本指标,并在初级保健医生、专家以及急性和急性后提供者之间提供协调的护理。

 

协调护理的目标是确保患者及时接受合适的护理,同时避免不必要的重复服务和预防医疗差错。如果ACO成功地提供高质量的护理,并实现了医疗保健费用节省,参与ACO的各方可能获得为Medicare节省的费用。在某些模式下,如果ACO增加成本或不符合质量指标,则参与其中的各方可能会承担部分损失。

 

Pioneer ACO是一种进阶模式,为参与过ACO、在协调护理方面具有丰富经验的医疗保健组织和提供者设计。

 

和ACO不同的是,Pioneer ACO逐渐从共享节省模式转变为基于人群的支付模式,通过调整供应商激励措施,与私人付款人协调工作,提高整个ACO患者的质量和健康结果,并为医疗保险、雇主和患者节省成本。

 

Pioneer ACO模式先从ACO模式开始,在前两年采用的是共享节省和承担风险的支付模式,这一点与ACO差别不大,但相应的控费水平和风险高于一般的ACO。在第三年,ACO根据前两年的控费水平,在达到一定标准后可以转变为基于人群的支付模式,此时便成了Pioneer ACO。在基于人群的支付安排中,提供者同意对一组患者的健康负责。如果提供者有效地管理成本并在护理质量目标上表现良好,那么可以保留一部分节省下来的费用。 

 

微信图片_20220622093052


从上可以看出,价值医疗和一般按服务收费的护理有几个不同点。第一,支付方式不同,传统医疗根据提供的服务进行收费和保险,而价值医疗则根据所提供服务的质量进行报销。第二,衡量标准不同,传统医疗着重于最大程度上填充医院的床位,并加入更多高科技的护理方法。而在价值护理中,衡量的标准是患者的最终健康成果和所花费的成本。第三,参与方不同,传统医疗中,一般是由医疗供应商对护理进行决策,但是在价值医疗中,由患者、供应商和保险公司共同决策,协调护理。

 

发展到现在,已经有诸多保险公司和护理公司达成合作,在价值医疗领域开展了合作,且取得了一定效果。

 

信诺:自创价值医疗服务公司,联合护理供应商


信诺在价值医疗领域早有深耕。早在2016年,该公司就成立了子公司CareAllies,这是一家新的服务公司,通过减轻支付方的行政负担,或者支持他们推出和管理自己的医疗计划,帮助提供商转向基于价值的医疗

 

信诺表示,CareAllies将专注于为医生诊所和支付方提供咨询和管理服务、技术和分析,实现从数量到价值的转变。 

 

其官网显示,目前,CareAllies管理超过95种基于价值的护理安排,涵盖按服务收费、按绩效付费以及全风险付费安排,如Medicare Advantage、传统Medicare、商业以及个人和家庭健康计划,共管理45万用户。CareAllies为60多个供应商组织提供解决方案,包括临床综合网络、独立医师协会、责任护理组织以及综合交付网络/卫生系统。

 

而后在2017年,信诺与非营利性医疗保健系统Scripps Health合作,旨在扩大价值医疗支付模式。据悉,双方在圣地亚哥地区推出了Scripps Select HMO计划, 这一计划面向员工人数在100人及以上的公司,采用按绩效付费的合作模式,并包括财务激励措施,旨在提高护理质量,并促进患者更智能地利用医疗服务。

 

这一计划涵盖广泛的服务,包括药房、护士护理管理、心理和行为健康、健康指导服务和一般医疗保健。在此基础上,信诺还提供视力、牙科、团体人寿和残疾保险,但需额外付费。

 

Scripps Health是一家位于加州圣地亚哥的非营利性医疗保健系统, 由5家医院和19家门诊机构组成,通过2600名附属医生每年治疗50万名患者。 


微信图片_20220622093055


虽然信诺并未提供与Scripps Health合作带来的成果。但是在价值护理方面,信诺旗下的医疗集团取得了可观的成就。以德克萨斯州北德克萨斯医疗诊所(MCNT)为例,在实施价值医疗的第一年,该诊所提高了对循证医学的依从性。体现在数据上,患者可避免的急诊就诊次数减少7%,再入院次数显着减少、对循证医学的依从性比市场高36.3%、对糖尿病患者血糖水平的控制比市场高3%。同样,在亚利桑那州的信诺医疗集团,整体预防保健访问量增加3%、成人预防保健就诊次数增加412%、门诊手术和费用减少11%、质量比市场高出3%,且总医疗成本比市场降低57%。

 

联合健康:家庭和社区护理系统撑起的价值医疗


在推行价值医疗的公司中,联合健康也走在前列。该公司通过以家庭和社区为基础的护理生态系统,包括Optum的HouseCalls计划和家庭评估功能,以及Landmark Health、naviHealth 等家庭测试计划,实行价值医疗模式

 

其首席执行官表示,拥有广泛的家庭和社区护理能力,联合健康集团能够将护理转移到最合适且通常成本最低的环境中。因此,联合健康以家庭和社区为基础的护理能力促进了其价值医疗模式的成功。此外, 从患者和会员的角度,家庭和社区护理还增加了吸引力,原因在于,大多数美国人在可以选择的情况下,更愿意在家中接受治疗。

 

数据显示,联合健康基于价值的护理支出达到640亿美元,相当于其总医疗支出的60%。三分之一的联合健康计划参保者通过基于价值的替代模式,获得了医疗服务提供者的医疗服务。此外,联合健康表示向医疗保险医生支付了9000万奖金,促进提高质量和更好的护理。在此基础上,联合健康预计,其旗下的Optum Health将通过基于价值的模式,覆盖约60万名患者的增量。

 

Excellus Blue Cross Blue Shield:与数据分析和人口健康供应商Geneia合作


另外一个价值医疗的例子是Excellus Blue Cross Blue Shield,该公司在2017年与数据分析和人口健康供应商Geneia合作,开展基于价值的分析。通过合作,Excellus Blue Cross Blue Shield使用Geneia的Theon 平台对其150万会员进行分析。

 

Excellus Blue Cross Blue Shield是BlueCross BlueShield协会的非营利性独立被许可人,提供高质量、负担得起的健康保险,并为会员提供每天使用的健康相关资源,例如节省成本的处方药折扣和健康跟踪工具。

 

Geneia是一家致力于转变医疗保健服务的分析和新兴技术领导者,专注于为医疗保健转型开发先进的临床、分析和技术解决方案,使健康计划、医院和雇主能够更好地了解、评估和管理人群的健康状况。Geneia开发了先进的分析平台、远程患者监测工具以及教育和研究机构,与医疗保健组织合作,旨在改善结果、降低成本并恢复医学的乐趣。

 

Geneia表示,其Theon 平台利用基于价值的成本和质量安排,帮助其他客户取得了成功,具体包括:医疗保险计划的客户住院人数减少7.2%,再入院人数减少近15%;雇主团体和医疗保险计划客户的急诊就诊次数减少 8%;针对某些主要慢性病的医疗保健有效性数据和信息集指标超过区域平均水平;考虑到Theon平台对人口健康管理的整体方法,理赔费用减少了2%。

 

2

价值医疗:为保险公司省了多少钱?

 

作为美国卫生与公众服务部和CMS支持、各家保险公司立身践行的一种报销模式,到现在,价值医疗取得了长足的发展,同时也节省了一部分医疗成本,并提升了护理质量。

 

在运营医疗保险共享节省计划六年后,特朗普政府于2018年12月重新设计了该计划,发布了最终规则,建立了新的参与选项和激励措施,目的在于让ACO更快地承担实际风险。

 

从2018年的数据到现在,价值医疗确实实现了节省医疗成本的目的。

 

微信图片_20220622093058


从表中可以看出,2018至2020年,ACO的数量处于一个波动的水平,2018年的数量达到548个,但是在后两年都略有下降。但是这一点并不能直接说明医疗保健行业内的玩家在参与价值医疗方面的踊跃程度。本质上,ACO需要负责的是降低医疗成本,减少支出,因此ACO的数量受到参与方和CMS两方面的影响。

 

CMS官网最近的数据表明,2022年,66个新ACO加入了共享储蓄计划,140个现有ACO从 2022年1月1日起续签了新协议,因此共享储蓄计划中的 ACO总数在2022年达到483个。因此可以看出,数量不是决定价值医疗的唯一维度。

 

从成本节省方面来看,则是呈现出连年增高的趋势。2018至2020年,节省的成本分别为7.39亿美元,11.9亿美元,以及23亿美元,分别增长了61.03%和93.28%。随着采用价值医疗的年份积累,所节省的成本和增长幅度都有大幅增加。针对这一点,行业内的人员也表示,价值医疗及其采用的ACO在刚开始的半年一年内产生的节省可能并不明显,需要在第二年、乃至第三年,更大的节省才能体现出来。

 

除了CMS发布的整体数据,各家具体的公司也通过价值医疗模式,实现了成本节省。以上述提到的联合健康为例,其发表的数据显示,与非ACO相比,83%的商业ACO在质量方面有更好的结果。在接受价值护理的患者群体中,UnitedHealthcare的再入院率降低了2.3%。与非ACO相比,商业责任医疗组织的乳腺癌筛查增加了6.3%,结直肠筛查增加了7.8%。

 

另一家公司Humana的数据表示,2015年,Humana的医疗保健支出减少了20%。在其180万Medicare Advantage 会员中,约有63%目前通过基于价值的护理模式进行治疗。

 

微信图片_20220622093101

 

因此可以看出,相比于传统的按人头付费或其他支付模式,以价值为基础的付费模式,带来了实实在在的节省,不仅解放了CMS的支付力,更为保险公司节省了诸多成本。

 

相比之下,国内的健康险控费方面,集中在药品、耗材和医院三个方面


药品方面,近年来,国家取消药品加成,采用集采的形式,以量换价,大大压低部分药品价格,缓解药价虚高问题,达到药品控费的目的,同时也避免了医院利用药品差价提高收入,有效缓解了滥用药物、开大处方等问题,为建立和完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制奠定基础。

 

耗材端,由于价格形成机制不合理、缺乏医保支付政策缺乏、医院管控意愿不强等因素,造成医院耗材虚高问题。针对这一问题,2018年,政府推出高值医用耗材“两票制”,减少经销代理渠道,降低虚高价格。 此外,国家还启动高值医用耗材谈判工作、完善集中采购制度等,降低耗材虚高价格。

 

医院端的举措是DRG支付方式改革,依诊断、治疗手段和病人特征的不同,将每个病例归到不同的诊断相关组。在此基础上,保险机构不再按照医疗服务的实际费用,而是按照诊断相关组的付费标准进行支付。

 

这些控费手段带来了一定的成效,加快了前进的步伐,但是在老龄化的背景下,医保控费还有很长的路要走。美国价值医疗在控费方面的作用已经被证明有效,这一点或许可以给国内带来一些启发。医保基金支出压力越来越大,除了上述手段,医保作为支付方,需要发挥其主导地位,联合同为支付方的商业保险公司,减弱医院资源的强势地位,参与到治疗中去,确定最佳和最节省成本的治疗方案,达到控制支出的目的。