参保人员酗酒打架医保不报销

　　本报讯 （青岛财经日报/青岛财经网记者 封满楼）春节将至，市民因外出聚会庆祝旅游增多而增加了事故发生隐患，为此，记者咨询了市社保局相关部门，详细了解了参保人什么情况下发生的意外伤害医疗费用可以纳入医保报销、支付标准等内容。市社保局提醒广大参保人员，因一些情况导致参保人意外伤害，医保统筹基金可不予支付，比如打架斗殴、酗酒滋事等。

　　交通事故意外伤害不报销“参保人发生4种意外伤害情况，费用可以纳入医保报销，但有7种情况不报销。”市社保局工作人员介绍说，参保人发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险基金支付范围的有：（一）参保人在无责任人情况下发生的意外伤害；（二）经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；（三）因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；（四）其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。

　　市社保局工作人员表示，符合上述规定，但有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围：（1）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；（2）实施吸毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；（3）除本办法第四条第（三）、（四）项规定的情形外，应当由责任人负担的；（4）机动车道路交通事故；（5）应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；（6）应当由公共卫生负担的；（7）在境外发生的医疗费用。

　　少儿有意外 超百元可报90%“参保人因意外伤害发生的住院医疗费用，由社会医疗保险基金按照社会医疗保险住院待遇标准支付。”市社保局工作人员表示，少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，社会医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金按照90%的比例支付，年度最高支付2000元。其中，享受独生子女待遇的少年儿童，基本医疗保险基金支付比例增加5个百分点。

　　参保人因意外伤害需在本市住院，手续该如何办理？根据规定，参保人应在住院48小时内（节假日顺延），填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》并办理住院联网申报手续。定点医疗机构医保办应对参保人填写的《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》确认后，上传意外伤害发生经过和病情摘要等信息。经定点医疗机构医保办确认不符合申报条件或参保人主动要求自费结算的，需在申请表上注明原因，不予联网登记。

　　5类情况需到社保机构办理“有5类情况需要到参保人所属地的社保经办机构办理。”市社保局工作人员解释说，这些情形包括少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用；在异地发生的；经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，责任人按有关法律法规先行赔偿后，由参保人承担责任部分的；因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的及其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的；欠费补报的。

　　意外伤害医疗费用由个人先行垫付，治疗结束后，携带门（急）诊病历、住院病历复印件、费用汇总明细和有效票据等到参保所属地的社会保险经办机构或其指定部门办理医疗费用的支付手续。其中，经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，由责任人按照有关法律法规优先给予赔偿，赔偿额未达到社会医疗保险基金支付额度的给予补足差额。

　　市社保局工作人员提醒，参保人报审材料不全的，其发生的医疗费用社会医疗保险基金不予支付。参保人发生意外伤害，自事故发生之日起1年内未提出待遇支付申请的，社会保险经办机构不再受理。因案件诉讼或侦破等，能提供有关部门证明的除外。在意外伤害审核和调查过程中，参保人不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取社会保险基金的，除追回被骗取的社会保险基金外，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。