从医生集体罢工看韩国医保体系

（本文作者为喜羊羊）今年2月初，韩国政府宣布，为解决医生短缺问题，2025学年高校医学院招生规模将从现阶段的3058人增至5058人；到2035年，韩国将新增约1万名医生。这项医疗改革方案犹如“一石激起千层浪”，立即遭到医生团体和医学院学生强烈反对，并引发了世界瞩目的“辞职潮”。

随着上万名医生集体罢工，韩国医疗系统出现严重危机，但政府与医生团体仍互不相让、各持己见。这场激烈对抗还在持续。如果了解韩国医疗系统及其近20多年的改革就不会对此吃惊，因为在韩国，每次医改都势必是一场政府与利益集团的博弈。

韩国健康保险制度简析

韩国健康保险由“政府补贴+参保人缴纳保险费”构成，其中，政府补贴约占15%，参保者缴纳保险费约占85%。参保者分为职工参保者和地区参保者，前者针对有资方雇用的人群，后者是无资方雇用的自由职业人群，也包括5人以下微型单位的员工。保费费率并非整齐划一，而是根据个人收入、财产状况以及健康保险上一年度的整体理赔费率每年进行调整。

韩国健康保险采取“一人投保，全家受益”的政策，即投保人向上两代和向下两代的家庭成员都可以享受健康保险的保障。韩国健康保险除了为投保人提供医疗服务及药品保障外，还有两个重要功能：一是针对不同年龄段的人提供定期体检及各种癌症检查，费用由健康保险承担80%，个人承担20%；二是可用医保购买轮椅、手杖、助听器等器具，费用报销80%。

客观来看，韩国健康保险通过体检、健康宣讲等预防性健康服务的普及，以及适老化的费用承担，起到了防未病、治未病的作用，然而，现阶段韩国健康保险仍很难达到“社会公平公正、加强社会团结”的目的，主要原因有三。一是公平性问题：目前的医保机制缺乏灵活性，并未针对各个地区、各个人群的特点制定定制化保费，这使得高收入的人群与低收入人群虽然收入差距很大，但健康保险的费用却相差无几；在覆盖病种方面，韩国政府加大了对癌症、心脑疾病等重疾的投入，设定健康保险承担90%、患者只需10%，而对于其他疾病健康保险和患者各承担50%，导致大部分公民感到不公；二是资本化运作野蛮生长：由于市场运行机制强调自由竞争，韩国私立医疗机构急剧膨胀，截至目前，私营医疗机构已占据韩国全国88%的病床、91%的专家、90%的门诊服务和93%的急诊救护。私立医院的膨胀导致卫生资源畸形配置、利用不足，以赢利为目的的私立医疗机构因为逐利使然往往选择性忽视了对低收入人群的卫生保健和医疗服务；三是无法应对老龄化时代：医保机构的财务问题最终会由国家财政买单，而买单是有上限的，特别是进入老龄化社会，医疗费用增加是大势所趋，医疗费用中老龄患者负担部分将持续增大，面对健康保险入不敷出的状况，以何种方式定向提高保险费的缴纳基数，将是对政策制定者的一大考验。

回看韩国医保改革之路

韩国政府主导下的医保改革主要集中在1999年-2001年，即所谓的医保“三项改革”：一是1999年的医保筹资体制改革；二是2000年的医疗药品改革；三是2001年的医疗服务项目支付体系改革。从较为密集的时间线可以看出，这些改革往往没有战略性统筹，缺乏阶段性侧重点，其欠佳的改革效果均在意料之中。

上世纪70年代韩国从国外引进多家保险机构并存的医保体制，由350多家准公共医保机构组成的医保体系均面对特定服务对象，彼此没有竞争，独立存在、自负盈亏。这种体制弱化了政府直接拨款，减轻了国家财政负担，对健康保险制度后续覆盖全国起到了重要作用。但在该机制下，相比于发达地区，郊区和贫困地区的人口需要拿出较大部分收人用于投保，这使得部分医保机构收入承压，不同机构间的收益分摊不均造成了区城性的医保机构财务问题。

为了解决这一问题，1999年韩国政府发动了医保筹资体制改革，将分散各地的350家医保机构整合成独立单一的医保机构。新的机制使得医保机构对保费进行统一收取、分配管理。但该新机制也有明显的弊端，改革后的医保在费用端由国家面向民众统一收取。

2000年的医疗药品改革的目标是实现“医药分离”，即保留医师的开药权，而将配药权交给药师，试图改变药品供给模式，减少药品的滥用，以此控制药品的支出成本。然而，由于韩国药物开配一体的情况已存在很长时间，此项改革遭到医师和药师的强烈反对，医师希望通过保留自己的配药权来保证他们的主要收入来源；药师也更倾向于先前的体制，因为开配一体可以使药物销售渠道直接与市场需求结合，有利于药物的流通与销售。

在当时，医生团体为此发起了罢工浪潮，在整个韩国医疗系统中引起一片恐慌。最终，通过几轮全国范围的大罢工，医生团体成功阻碍了普通药物配药权的推行，确保了对品牌药物的配药权，同时进一步扩大了处方药相对于非处方药的比例来保护自身权益。

2001年的医疗服务项目支付体系改革的目标是实现“两元推进”，即韩国政府决定通过适用于住院治疗的诊断治疗相关组（DRGs）和适用于门诊治疗的相对价值标准（RBRV）推进支付体系改革。

从韩国政府于1997年启动的改革试点表明，DRGs支付方式能有效缩短患者的住院时间、降低医疗费用精简检查项目、减少抗生素的滥用，但是DRGs在推行之初，由于触动到医疗服务者通过检查、药品等项目获利的蛋糕，同样遭到了强烈反对。利益集团竭力阻止政府将此项改革推广到所有医疗机构，并迫使政府提高廉价的医疗服务项目价格，拒绝降低高昂的医疗服务项目价格。在这一背景下，韩国政府对于医疗服务过度提供，以及医师过分偏重高额利润服务项目的问题，依然束手无策。

 本次医生辞职风波始末

今年，因韩国政府公布新的医疗改革方案而引发的医生辞职风波，在政府与医生团体的互不相让中愈演愈烈。据媒体报道，截至2月26日，韩国100家大型综合医院中辞职的实习和住院医生已超过1万人，占这些医院所有实习及住院医生人数的80.5%。此外，还有超过1.3万名韩国高校在读医学生加入了抗议活动并申请休学，部分医大毕业生也放弃了实习聘用合同。韩国政府已将该国医疗危机提升至最高的“严重”级别。多家医院因人手短缺，运转困难。

值得注意的是，实习医生、住院医生等低年资医生，是此次事件中离职医生的主力，约三分之二韩国低年资医生加入了抗议行列。韩国的正式医生几乎都是终身聘用，而实习医生和住院医生在拿到正式身份前不仅工作强度大、薪资水平差距明显，其前途也并不稳定，这与医学生们在此前十多年里付出的艰苦努力形成了巨大反差。此次韩国政府推出以大规模扩招医学生为核心举措的改革方案，对于低年资医生、乃至已经就读的大学医学生来说，意味着他们将在未来的“转正”之路上遇到更多的竞争对手。

在韩国政府与医生团体僵持不下的背后，有着复杂的政治诉求、经济利益等种种因素。但与此同时，双方对于当下韩国医疗体制弊病及有效解决方案的不同看法，也是造成分歧的重要原因：韩国政府多次表示，韩国医生人数与总人口的比例，是发达国家当中最低的一个。由于出生率全球垫底，人口老龄化加剧、医疗需求增多，韩国2035年的医生缺口将达到1万名，因而大学必须扩招。但医疗界却认为韩国医疗最大问题不是医生数量不足，而是医疗资源分布不均。韩国长期存在医疗资源不均现象，首尔每1000名居民拥有1.59名医生，是忠清南道和全罗南道的3倍多。同时，皮肤科和整形外科等低风险、高利润的领域畸形繁荣，而急诊科、外科、儿科、妇产科等领域医生人手严重不足。医生群体认为，如果政府不能通过扩大经费补偿、制定地方医疗的系统支援等方式，有效改善当前边远地区、弱势领域医生的工作环境，那么进行医生数量的扩张反而会导致过度竞争，使得扭曲的医疗系统变得更糟。

针对政府和医生的两方观点，笔者认为，韩国当前紧张的医生资源供给客观程度上影响了医疗服务的效率和质量，而这种供不应求的市场关系又会给医保、商保等支付方造成沉重的压力。这种情况下，政府想要破局，必然需要对医生体系进行调整和改革，这是整个医改的重要组成部分，继而也会对医疗保障体系产生深远的影响。

今年韩国的医生辞职风波似乎与当年的医疗药品改革引发的罢工浪潮类似，这是由韩国医疗改革的主要矛盾决定的。我国的社会制度、医疗环境等与韩国有很大差异，健康保险制度正在逐步建立和完善，在借鉴韩国健康保险制度有益经验的同时，一定要深刻认识其健康保险制度本身存在的问题，特别是形式上的公平而实际上的不公，医改关系到千家万户，涉及到医生团体的利益，更关系到每个公民特别是患者的切身利益，只有在调查研究基础上做好顶层设计，在开展试点基础上循序渐进、逐步推广，才能少走弯路、实现目标。

无论此次罢工风波结果如何，都是对患者极端不负责任的行为，希望韩国医疗系统早日回到正轨。