从医疗服务价格改革在三省全面试点 回看我国医疗改革进程

医疗改革是全社会普遍关注的焦点问题，但作为世界性的难题，虽然近几十年来我国医疗改革一直从未间断，但看病难、看病贵等问题依然存在。

本次三省全面试点医改是在推广福建三明医改经验的基础上，锁定医保领域最后一块也是最难一块的“改革骨头”——医疗服务价格进行改革。按照边试点边扩围的改革路径，在河北唐山、江苏苏州、福建厦门、江西赣州、四川乐山5个试点城市成果基础上，今年又新增内蒙古、浙江、四川3个省份以开展全省试点。

可以预见，随着改革经验的不断积累和丰富，一个全民真正享受医疗保障，看病既便捷、又质优、更价廉的时代或将到来。

三明医改为深化我国医疗改革破题

建国后，我国实行机关事业单位公费、企业单位劳保的医疗制度，但随着社会主义市场经济体制改革的不断深化，改革这种“免费”医疗制度以适应新形势要求成为历史条件下的必然之举。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出“双方负担，统账结合”的改革思路，“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担；“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。从此，城镇职工基本医疗保险制度取代了已实行40多年的公费、劳保医疗制度，正式走上历史舞台。

医保制度实施后，医保基金账户压力、医生待遇调整、老龄化社会到来等问题相互交织，矛盾关系愈日凸显，医保改革呼之欲出，最遭人诟病的“以药养医”成为改革关注的焦点。“以药养医”就是公立医院为弥补财政拨款不足，将出售药品当作收入重要来源，此举既抬高了药价，又增加了医保控费难度。以福建省三明市为例，医疗费用每年呈两位数增长，2012年医保基金面临“穿底”风险。

如何破解矛盾，深化医改？三明市用实践做了回答，其主要做法包括：一是常态化开展药品、耗材联合限价采购，规范集中采购药品目录，降低虚高价格；二是同步深化薪酬制度改革，逐步提高医务人员薪酬水平；三是对医院运行情况进行监测分析，将医保支付与病种相关联，加强医疗服务监管，严格医疗机构用药、医疗管理等。经过实践，三明医改取得了患者减负、财政降压、医生增收的“三赢”成效，成为我国医疗改革的样板。

正是因为三明医改的破题之举，2021年3月23日，习近平总书记在三明指出：“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。”

我国医疗改革的多线并进模式

2021年7月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，提出进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革， 以降药价为突破口，同步推进医疗服务价格、薪酬、医保支付等综合改革。同年8月，国家医保局等8部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，提出建立灵敏有度的价格动态调整机制，明确调价的启动条件和约束条件，发挥价格合理补偿功能，稳定调价预期、理顺比价关系，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续等改革思路。此次方案提出具体时间表，要通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。到2025年，深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广。而河北唐山、江苏苏州、福建厦门、江西赣州、四川乐山5个城市也因此成为了探索医疗服务价格新机制的试点地区。

纵观医改进程，在锁定医疗服务价格机制改革之前，我国已针对医药、医保等方面进行了诸多改革创举，呈现出多线并进的特点。

（1）国谈与双通道：国家针对创新药与药企谈判，谈判确定的药品，药价将大幅降低，国谈成功意味着药品能够进入医保目录，由医保基金支付，且纳入门诊用药报销范围。

针对国谈药，国家医保局出台了既可在医院报销，也可在指定药店报销的“双通道”政策， 其中优先将使用周期长、疗程费用高的药品及创新药品，根据医保基金承受能力，实行单独支付政策。“双通道”政策打破了原有的医疗医药不分的格局，开药方的医生不会束手束脚，患者也会逐渐习惯医药分家。

（2）集采：要针对市面上已有、在医保目录中的药物进行集中采购。多个医疗机构通过药品集中招标采购组织，以招投标的形式购进所需药品，而药企则按照一定规则展开竞争，最后中标价低者优先。这种模式从源头上治理医药购销的不正之风，规范医疗机构药品购销工作，减轻社会医药费用负担。

（3）两票制：药物在流通环节只开两次发票，从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医疗机构再开一次发票。以“两票”替代目前常见的七票、八票，减少流通环节的层层盘剥，并且每个品种的一级经销商不得超过2个。两票制减少了中间环节，降低了药价，同时也保证了药企的利益，使一些廉价老药得以重新面世。

（1）DRG（Diagnosis Related Groups）：世界公认的比较先进的支付方式之一，称为疾病诊断相关分组。根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入相关诊断组，医保机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担。用DRG付费方式替代传统的医保，即按照检查、治疗等要素的付费方式，其意义在于帮助医保合理控费，倒逼医院提高精益运营管理、加强质控绩效管理、关注病种成本核算。

（2）DIP（Diagnosis-Intervention Packet）：利用大数据优势所建立的完整管理体系，称为按病种分值付费。比如多个并发症的85岁老人，找不到合适的DRG分组，或者有了新的治疗方法，此时就要用DIP付费。DIP通过疾病诊断和治疗方式的穷举组合，通过更细致的分组评分计算具体费用，主要适用于住院医疗费用结算。大致来说，就是治疗难度越大，评分越高。

试点城市医疗服务价格改革的特点观察

医疗服务价格是本次医改的重要内容，需要厘清的是，医疗服务价格并非与求医问药的全部费用划等号，而是指医院直接提供的医疗技术项目、设备设施服务的收费标准，不包括药品费用和医疗耗材的费用。以东部沿海地区一台肺癌根治手术为例，总费用大约是60000元，而主要手术操作“肺癌根治术”的医保指导价大约为每台手术6000元，占总费用的10%左右，而这就是医疗服务价格。

2021年，根据《深化医疗服务价格改革试点方案》的部署，河北唐山、江苏苏州、福建厦门、江西赣州、四川乐山被遴选为率先探索医疗服务价格新机制5个城市。目前，5个试点城市已按新机制平稳实施两轮调价，分别涉及1398项和5076项医疗服务价格，一批价格处于低位、技术劳务价值高的项目价格上调，同时设备物耗占比为主、费用影响大的检查检验类项目，价格有所下降。

在改革过程中，试点城市逐步针对调不调、调多少、调什么、怎么调等关键技术问题，探索形成一批基于“管总量、定规则、当裁判”可复制可推广的医疗服务价格改革经验。

探索启动约束条件和触发熔断机制，力争调价与否的总阀门与经济社会发展、医药费用增速、医保基金收支等因素联系起来。例如：四川乐山提出构建底层支撑基础，选取成都等5个邻近城市并系统收集其基线数据，作为全程对照体系，并依托全国专家建立智囊团；福建厦门针对调价总量基准值，将地区生产总值增速等反映经济社会发展情况的宏观数据，作为基础指标，公立医院控费效果等反映公立医院和医保基金运行情况的微观数据作为调节指标，据此形成总量基准值；河北唐山针对总量调控机制，提出调价总量不再取决于医药费用腾出的空间，而是基于医疗服务收入的水平，以2022年医疗服务性收入作为历史基数，综合考虑地区经济发展水平、医药总费用规模和结构、患者跨区流动、新业态发展等指标，重点考虑医保基金筹资运行情况，合理确定2023年调价总量。

探索调价“预算”的宏观管理、确定规则和指标体系，让价格走势与医药控费用、降成本的绩效指标关联，力争实现公立医院控费和医疗调价总量双向挂钩。例如：四川乐山为推动机制落细落实，提出设置“升降价绑定”规则，要求医院申报降价项目总量不得少于涨价项目总量的10%，引导医院降低CT类等项目价格；福建厦门为设计合理科学的报价规则，提出①对通用型项目从5个不同维度进行定量分析，最终根据得分高低确定调价项目，同时，设计综合评分规则，鼓励医疗机构小步快走、平稳调价，更好维持地区间合理比价关系，②建立报价规则，破解盲目报价难题，引导医院在合理范围内报价，从而实现在调价总盘子内，腾出更多空间让更多具有性价比的项目“中选”，③建立医疗服务价格临床专家库，组织专家对手术项目进行评分，这样评选结果更贴合临床实际，更具有合理性和权威性；河北唐山提出动态调整机制，选取患者费用变化、经济社会及卫生事业发展水平、医院运行情况、患者和医保承受能力等43项指标，将改革目标、价格功能嵌入机制和规则中，确保指标体系可以科学合理地发挥作用。

通过科学的回溯机制，确保调价“预算”科学合理并均衡地落到具体项目价格上。例如：河北唐山提出建立监测考核机制，医保部门与卫健部门合作，定期监测医疗机构医疗服务收入与医保基金支出动态信息，进行综合研判和趋势分析，促使医疗服务价格的总量调控、分类形成以及动态调整之间形成政策闭环，使价格管理和医院运行之间形成正向的互动关系。

结语

医改原本就是世界性难题，其难点在于，如何在医院医生的涨价诉求，与患者、医保基金的可承受力之间寻求最大公约数，能在实践中探索到一些有用经验，并取得一定成效，这是难能可贵的。

两年多来5个试点城市成果已初现，但需要承认的是，目前尚未形成可复制的全国模式，在5个城市的基础上增加3个省份，通过边试点边扩围的路径稳中求进，可以积累从点到面的改革经验。

相信不久的将来，全国可复制推广的医改模式将逐步清晰。