健康保险

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(图)健康保险健康保险
健康保险的定义
  健康保险是以被保险人在保险期间内因疾病不能从事正常工作,或因疾病造成残疾或死亡时由保险人给付保险金的保险。健康保险的保险费率与被保险人的年龄、健康状况密切相关,保险公司往往要求被保险人体检,规定观察期或约定自负额,承保比较严格。因此,趁年轻、健康时购买最有利。
  健康保险(health insurance)包括医疗保险 (medical insurance) 、失能保险(disability income insurance) 和护理保险 (long-term care) 。其中,最常见的医疗保险包括了疾病医疗保险和意外医疗保险。
健康保险的种类
  健康保险是以被保险人患疾病作为保险事故的,按给付方式划分,一般可分为三种:
  1、给付型,保险公司在被保险人患保险合同约定的疾病或发生合同约定的情况时,按照合同规定向被保险人给付保险金。保险金的数目是确定的,一旦确诊,保险公司按合同所载的保险金额一次性给付保险金。各保险公司的重大疾病保险等就属于给付型。
  2、报销型,保险公司依照被保险人实际支出的各项医疗费用按保险合同约定的比例报销。如住院医疗保险、意外伤害医疗保险等就属于报销型。
  3、津贴型,保险公司依照被保险人实际住院天数及手术项目赔付保险金。保险金一般按天计算,保险金的总数依住院天数及手术项目的不同而不同。如住院医疗补贴保险、住院安心保险等就属于津贴型。
健康保险的分类
  1、疾病保险。以疾病为给付保险 金条件的保险 (重大疾病保险)。即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病,无论是否发生医疗费用或发生多少费用,都可获得保险 公司的定额补偿。
  2、医疗保险。以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险 。即被保险人在接受医疗服务发生费用时,由保险 公司按照一定比例和限额进行补偿。 常见的医疗保险包括普通医疗保险、住院保险、手术保险和综合医疗保险等。
  3 、收入补偿保险。以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险 。即被保险人因意外伤害、疾病使工作能力丧失或降低时,由保险公司按照约定的标准补偿其收入损失的一种保险 。
健康保险的特征
  1.连续有效条款
  健康保险的保险期限通常为一年。一般的健康保险条款都注明保单在什么条件下失效,在什么条件下可自动续保,常见的方式有以下几类:
  (1)定期保单。这种保单规定了有效期限,一旦期满,被保险人必须重新投保。在保险期限内,保险人不能提出解除或终止合同,也不能要求改变保险费或保险责任。但合同期满后被保险人重新投保时,保险人有权拒绝承保或要求改变保费或保险责任。
  (2)可取消保单。对于这种保单,被保险人或保险人在任何时候都可以提出终止合同或改变保险费以及合同条件、保障范围。但是,当保险人提出终止合同或改变合同条件、保障范围时,对于已经发生尚未处理完毕的保险事故,仍应按原来规定的合同条件、保障范围承担责任。这种保单的优点在于保险人承担的风险小,所以其成本低,并对承保条件要求不严格。
  (3)续保。被保险人续保时,一般有两种不同的续保条款,一是条件性续保。只要被保险人符合合同规定的条件,就可续保其合同,直到某一特定的时间或年数。二是保证性续保。这种保单规定,只要被保险人继续交费,其合同可继续有效,直到一个规定的年龄。在这期间,保险人不能单方面改变合同中的任何条件。
  (4)不可取消条款。就是对被保险人和保险人而言,都不得要求取消保险合同,被保险人不能要求退费。但如果被保险人不能交纳保费时,则保险人可自动终止合同。
   2.严格的承保条件
  健康保险的承保条件一般比寿险要严格,由于疾病是健康保险的主要风险,因而对疾病产生的因素需要相当严格的审查,一般是根据被保险人的病历来判断,了解被保险人身体的既往史、现病史,有时还需要了解被保险人的家族病史。
  另外还要对被保险人所从事的职业及其居住的地理位置及生活方式也要进行评估。在承保标准方面,一般有以下几种规定:
  (1)观察期。由于仅仅依据以前的病历难以判断被保险人是否已经患有某些疾病,为了防止已经患有疾病的被保险人投保,有时要在保单中规定一个观察期或称免责期,观察期一般为半年,被保险人在观察期内因疾病支出医疗费及收入损失,保险人不负责,观察期结束后保单才正式生效。
  (2)次健体保单。对于不能达到标准条款规定的身体健康要求的被保险人,一般按照次健体保单来承保,这时可能采用的方法有两种:一是提高保费,二是重新规定承保范围,比如将其某种疾病或某种保险责任作为批注除外后才予以承保。
  (3)特殊疾病保单。对于被保险人所患的特殊疾病,保险人制定出特种条款,以承保规定的特殊疾病。
   3.免赔额条款
  免赔额条款是医疗保险的主要特征之一,这种规定对保险人和被保险人都有利。在医疗费用方面,保单中规定了免赔额,即保险费用给付的最低限额。保险人只负责超过免赔额的部分。
  免赔额的计算一般有三种:
  一是单一赔款免赔额。针对每次赔款的数额;
  二是全年免赔额,按每年赔款总计。超过一年数额后才赔付;
  三是集体免赔额,这是对团体投保的被保险人而言,对于同一事故,按所有成员的费用累计来计算。
  规定了免赔额之后,小额的医疗费由被保险人自负,大额的医疗费由保险人承担。这种作法是基于这样一种承保理论,即自负费用的一定比例能够促使被保险人努力去恢复身体,而不会去利用没有必要的服务和医疗设备;而且并不意味着医疗保险就可以随便拿药、住院,医疗保险并不是无限度的。
   4.给付条件
  在健康保险的保险事故发生时,合理的和必需的费用,保险人都会给予保险金给付。可以赔付的费用包括门诊费、药费、住院费、护理费、医院杂费、手术费、各种检查费等。医疗费用保险一般规定一个最高保险金额,保险人在此保险金额的限度内支付被保险人所发生的费用,超过此限额时,则保险人停止支付。在一个年度内当医疗费用的支出累计超过(也可以是按次计算)免赔额时,被保险人才有资格申请给付各种医疗费用。
   5.保险费率
  决定健康保险费率的因素主要包括:残废发生率、利率和费用率等,健康保险保费的多少,与残废率、费用率的高低成正比例,而与利率成反比例。另外,免赔额和保险费的费率密切相关,免赔额高则费率低;反之,免赔额低则费率高。健康保险的费率确定主要是根据被保险人的职业、性别、年龄、保险金额及给付种类。其中职业尤为重要,一般依职业危险的大小划分等级,规定费率,而年龄因素不象人寿保险那样重要。
健康保险管理办法
  第一章 总则
  第一条 为了促进健康保险的发展,规范健康保险的经营行为,保护健康保险活动当事人的合法权益,根据《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》),制定本办法。
  第二条 本办法所称健康保险,是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
  本办法所称疾病保险,是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。
  本办法所称医疗保险,是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
  本办法所称失能收入损失保险,是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
  本办法所称护理保险,是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件,为被保险人的护理支出提供保障的保险。
  第三条 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。
  长期健康保险是指,保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
  短期健康保险是指,保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
  保证续保条款是指,在前一保险期间届满后,投保人提出续保申请,保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。
  第四条 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。
  费用补偿型医疗保险是指,根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。
  定额给付型医疗保险是指,按照约定的数额给付保险金的医疗保险。
  费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。
  第五条 中国保险监督管理委员会(以下简称“中国保监会”)依法对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。
  第六条 保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务,不适用本办法。
  第二章 经营管理
  第七条 依法成立的人寿保险公司、健康保险公司,经中国保监会核定,可以经营健康保险业务。
  前款规定以外的保险公司,经中国保监会核定,可以经营短期健康保险业务。
  第八条 保险公司经营健康保险,应当持续具备下列条件:
  (一)建立健康保险业务单独核算制度;
  (二)建立健康保险精算制度和风险管理制度;
  (三)建立健康保险核保制度和理赔制度;
  (四)建立健康保险数据管理制度;
  (五)建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统;
  (六)配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员;
  (七)中国保监会规定的其他条件。
  第九条 保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训。
  第十条 保险公司经营费用补偿型医疗保险,应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作,加强对医疗服务成本的管理,监督医疗费用支出的合理性和必要性。
  保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作,不得损害被保险人的合法权益。
  第十一条 保险公司应当高度重视被保险人的隐私保护,建立健康保险客户信息管理和保密制度。
  第三章 产品管理
  第十二条 保险公司拟定健康保险的保险条款和保险费率,应当按照中国保监会的有关规定报送审批或者备案。
  第十三条 保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的,应当由精算责任人按照一般精算原理判断主要责任,并根据主要责任确定产品类型。
  第十四条 长期健康保险中的疾病保险产品,可以包含死亡保险责任,但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。
  前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任,但因疾病引发的死亡保险责任除外。
  医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。
  第十五条 长期健康保险产品应当设置合同犹豫期,并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。
  第十六条 短期个人健康保险产品可以进行费率浮动。
  费率浮动是指,保险公司销售产品时,在基准费率基础上,在费率浮动范围内,合理确定具体保险费率。
  第十七条 保险公司将费率可浮动的短期个人健康保险产品报送审批或者备案的,提交的申请材料中应当包含基准费率、费率浮动的办法和范围,并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。
  第十八条 短期团体健康保险产品可以对产品参数进行调整。
  产品参数是指,保险产品条款中可以根据投保团体的具体情况进行合理调整的保险金额、起付金额、给付比例、除外责任、责任等待期等事项。
  第十九条 保险公司将产品参数可调的短期团体健康保险产品报送审批或者备案的,提交的申请材料中应当包含产品参数调整办法,并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。
  保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品,应当根据产品参数调整办法计算相应的保险费率,且产品参数的调整不得改变费率计算方法以及费率计算需要的基础数据。
  保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品,如需改变费率计算方法或者费率计算需要的基础数据的,应当将该产品重新报送审批或者备案。
  第二十条 含有保证续保条款的健康保险产品,应当明确约定保证续保条款的生效时间。
  含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。
  保险公司将含有保证续保条款的健康保险产品报送审批或者备案的,应当在产品精算报告中说明保证续保的定价处理方法和责任准备金计算办法。
  第二十一条 保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
  保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
  第二十二条 保险公司设计费用补偿型医疗保险产品,必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况,在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。
  第二十三条 保险公司可以在医疗保险产品中约定,以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件。
  保险公司指定医疗服务机构网络应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则,引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出,并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。
  第二十四条 保险公司应当根据健康保险产品实际赔付经验,及时修订新销售的健康保险产品费率,并按照中国保监会有关规定进行审批或者备案。第四章 销售管理
  第二十五条 保险公司销售健康保险产品,应当严格执行经审批或者备案的保险条款和保险费率。
  第二十六条 保险公司销售健康保险产品,不得有下列行为:
  (一)在医疗机构场所内销售健康保险产品;
  (二)委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。
  第二十七条 保险公司销售健康保险产品,应当向投保人说明保险合同的内容,并对下列事项作出书面告知,由投保人签字确认:
  (一)保险责任;
  (二)责任免除;
  (三)保险责任等待期;
  (四)保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务;
  (五)是否提供保证续保以及续保有效时间;
  (六)理赔程序以及理赔文件要求;
  (七)组合式健康保险产品中各产品的保险期间;
  (八)中国保监会规定的其他告知事项。
  第二十八条 保险公司销售健康保险产品,不得夸大保险保障范围,不得隐瞒责任免除,不得误导投保人和被保险人。
  投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的,保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。
  第二十九条 保险公司销售费用补偿型医疗保险,应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。
  保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。
  第三十条 保险公司销售本办法第二十三条规定的医疗保险,应当向投保人告知约定医疗服务机构的名单或者资质要求,并提供查询服务。
  保险公司调整约定医疗服务机构网络的,应当及时通知投保人或者被保险人。
  第三十一条 保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的,附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。
  第三十二条 保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品,应当在犹豫期内对投保人进行回访。
  保险公司发现投保人被误导的,应当做好解释工作,并明确告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利。
  第三十三条 保险公司承保团体健康保险,应当以通知书等形式书面告知每个被保险人其参保情况及相关权益。
  第三十四条 投保人解除团体健康保险合同的,保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明,退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户。
  第五章 精算要求
  第三十五条 经营健康保险业务的保险公司应当按照中国保监会有关规定提交上一年度的精算报告或者准备金评估报告,其中应当详细报告健康保险的准备金计算基础、方法、结果以及对公司偿付能力的影响,并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。
  第三十六条 对已经发生保险事故并已提出索赔、保险公司尚未结案的赔案,保险公司应当提取已发生已报案未决赔款准备金。
  保险公司应当采取逐案估计法、案均赔款法等合理的方法谨慎提取已发生已报案未决赔款准备金。
  保险公司如果采取逐案估计法之外的精算方法计提已发生已报案未决赔款准备金,应当详细报告该方法的基础数据、参数设定和估计方法,并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。
  保险公司精算责任人不能确认估计方法的可靠性或者相关业务的经验数据不足3年的,应当按照已经提出的索赔金额提取已发生已报案未决赔款准备金。
  第三十七条 对已经发生保险事故但尚未提出的赔偿或者给付,保险公司应当提取已发生未报案未决赔款准备金。
  保险公司应当根据险种的风险性质和经验数据等因素,至少采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法中的两种方法评估已发生未报案未决赔款准备金,并选取评估结果的最大值确定最佳估计值。
  保险公司应当详细报告已发生未报案未决赔款准备金的基础数据、计算方法和参数设定,并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。
  保险公司精算责任人判断数据基础不能确保计算结果的可靠性,或者相关业务的经验数据不足3年的,保险公司应当按照不低于该会计年度实际赔款支出的10%提取已发生未报案未决赔款准备金。
  第三十八条 对短期健康保险业务,保险公司应当提取未到期责任准备金。
  短期健康保险提取未到期责任准备金,应当采用下列方法之一:
  (一)二十四分之一毛保费法(以月为基础计提);
  (二)三百六十五分之一毛保费法(以天为基础计提);
  (三)根据风险分布状况可以采用其他更为谨慎、合理的方法,提取的未到期责任准备金不得低于方法(一)和(二)所得结果的较小者。
  第三十九条 短期健康保险未到期责任准备金的提取金额应当不低于下列两者中较大者:
  (一)预期未来发生的赔款与费用扣除相关投资收入之后的余额;
  (二)在责任准备金评估日假设所有保单退保时的退保金额。
  未到期责任准备金不足的,应当提取保费不足准备金,用于弥补未到期责任准备金和前款两项中较大者之间的差额。
  第四十条 长期健康保险未到期责任准备金的计提办法应当按照中国保监会的有关规定执行。
  第四十一条 保险公司应当按再保前、再保后分别向中国保监会报告准备金提取结果。
  第六章 再保险管理
  第四十二条 保险公司办理健康保险再保险业务,应当遵守《保险法》和《再保险业务管理规定》等有关规定。
  第四十三条 除再保险公司分支机构和外国保险公司分公司以外,保险公司分支机构不得办理健康保险再保险业务。
  第七章 法律责任
  第四十四条 保险公司违反本办法第八条规定的,由中国保监会责令保险公司限期改正;逾期不改正的,由中国保监会给予警告,处以3万元以下罚款。
  第四十五条 保险公司违反本办法第十三条至第十五条、第二十条至第二十三条有关规定的,由中国保监会责令保险公司停止销售该产品,并对保险公司处以3万元以下罚款,对负有责任的精算责任人、法律责任人予以警告。
  第四十六条 保险公司违反本办法第二十四条规定,可能危害保险公司偿付能力的,由中国保监会责令停止销售该产品。
  第四十七条 保险公司违反本办法有关销售管理规定的,由中国保监会给予警告,处以3万元以下罚款;对负有直接责任的高级管理人员和其他直接责任人员予以警告、处以5000元以下罚款。
  第四十八条 精算责任人违反本办法有关精算规定的,由中国保监会根据有关法律、行政法规予以处罚。
  第四十九条 保险公司分支机构违反本办法第四十三条规定办理健康保险再保险业务的,由中国保监会处以3万元以下罚款,并对高级管理人员和其他直接责任人员处以5000元以下罚款。
  第八章 附则
  第五十条 本办法施行前中国保监会颁布的规定与本办法不符的,以本办法为准。
  第五十一条 本办法施行前保险公司经营健康保险业务不完全具备本办法规定条件的,应当在规定的期限内达到本办法规定的条件。具体办法由中国保监会另行规定。
  第五十二条 本办法由中国保监会负责解释。
  第五十三条 本办法自2006年9月1日起施行。
如何购买健康保险
  随着生活水平的不断提高,越来越多的人将关注的目光投向了健康保险。目前,各家保险公司推出的健康保险种类繁多,主要包括疾病保险、门诊或住院医疗费用保险以及各种津贴保险。但从长远考虑,健康保险绝不是一个短期行为。一份长期稳定的健康保障对每一个人都是很重要的,特别是那些肩负家庭生活重担的中青年人士,更应趁着年轻,为健康及早投资。
  因此,购买健康保险,可首选重大疾病类的产品,这类产品保障额度高,而且含有死亡保险,具有理赔简便、交费灵活等特点。如果您的家里有老人或小孩,那就更要多些防范风险的意识,应尽可能选择一些能补偿住院费用和提供意外伤害医疗保障的产品。
  在这里还要特别提醒女性朋友,如今,女性在社会中扮演着越来越重要的角色,精神压力较之过去要大得多,一些妇科疾病的发病率也在不断增长。选择一款女性疾病保险,可以让自己的生活多一份保障。
  在选择健康保险时还要仔细分析自身享受保障的情况,如果已经参加了社会基本医疗保险,可以选择补充医疗保险或者是与社会基本医疗保险不会发生冲突的津贴险和特种疾病保险。如果没有参加社会基本医疗保险,可投保一些包括门诊、住院等在内的综合医疗保险,另外再考虑重大疾病或津贴类健康保险,这样就可以获得一份全面的健康保障。

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