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活动：互联网保险共同成长群第18次线上分享

主题：美国医药福利管理解读

分享人：陈骏

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分享人陈骏，入行保险之前，是一名医生，2000年左右曾任职新华医疗保险部，后期也一直在保险公司从事相关运营工作，对医疗保险行业有一定的了解。2014年海虹控股和中再、泰康签订了意向合作书，将医疗保险的概念带到了一个新的里程碑，也让陈骏对这个概念产生了兴趣，并进行了一定研究。此次在互联网保险共同成长群内，他重点分享了药品福利管理（以下简称PBM）在美国的发展历程、提供的职能、盈利的方式以及对中国的借鉴。分享内容整理如下：

PBM的概念及职能

所谓PBM，就是在协调保险机构、药厂、患者、医生、医院各方，在不降低医疗效果的前提下，影响并且参与医疗诊疗行为，并且降低医疗诊疗费用的一个过程。这个概念的核心就是基于药物经济学的处方审核分析，在同类药中哪种药效较好，相对来说比较便宜，就把这个作为主要的推荐。 

其职能包括：制定药品福利计划，处理药品赔付申请，审查处方药，防止药物相互干扰作用，鼓励使用低成本药品，开展药品邮购。通过这些把服务对象的医疗成本降到最低，并渗透到整个医药产品的各个流通环节，把病人、药师、医生、包括保险公司都联系起来。在这个过程，协助他们选择质量好、价格低的药物，控制整体用药费用的同时又不降低医疗质量。

在美国，PBM是一个非常大的市场，目前有两家大公司起码占了60%市场，最大公司的规模达到千亿。为什么在美国PBM企业能够有这么大的发展？这也是我一直在想的一个问题。一个主要的原因是医疗费用的上涨，第二个是医疗市场充分的市场化，第三个是技术的发展，包括医疗信息、用药信息汇总的电子化，确实给企业带来很大的发展基础。

同时，PBM的发展，也发现了一些问题，因为作为一个公司，更倾向于自己的盈利和利益。即便在美国PBM高度发展的市场上，美国的医药费用仍然居高不下，PBM这些企业也同时在增加自己的盈利方式，因为当支付方和PBM自身的利益不相同的时候，如果没有要求充分披露信息的情况下，可能会为自己的利益让支付方支付更高的费用。

PBM的发展历程

60年代初，美国开始出现管理式医疗，HMO组织，形成了医疗网络。通过制定固定的医疗费用和保险机构约束诊疗行为，来控制整个费用上涨过快。同时，美国也形成了两个基本的医疗制度：针对老人的Medicare，针对穷人的Medicaid。

70年代，美国的医疗费用大幅上涨，Medicare从66-70，一年支出16亿美元在五年时间内上升到了71亿美元。美国政府发现这个支出增长过于迅速，于是出现了PBM的雏形。那时候的PBM更多的是做一些药店的网络，包括审核一些药品，通过卖药量的机制来降低药的价格。

到了90年代初，出现了非常有名的“医生处方选择”概念。PBM对药厂有一个要约，只要你降价，我就推荐你，这就跟药企形成了一个互相对立的机制，通过要约的机制，即作为第三方管理来促使药品降价。结果PBM行业的发展迎来了戏剧性的变化，制药巨头们开始纷纷涉足这个领域。因为制药行业的一些巨头发现了它的利润在减少，就花了一百多亿美元把这些曾经压低它们产品价格的第三方管理公司全收录到制药厂的麾下，默沙东、礼来都用了很大金额来收购PBM企业。

制药企业这样做情有可原，一是因为当时这个行业并不大但也初具规模了，而且在这个行业里每一个PBM组织大概能够服务到5000万以上的参保人群，而且这种药品目录很有杀伤力，通过收购，药企能够把自己的一些产品放到目录的优先位置，同时在谈判的机制上，能够使自己获得更有利的地位。

但是发展到后面，美国政府发现整个BPM机构与制药企业的谈判存在一些倾向性，同时可能会妨碍医药市场的一些公平竞争。于是，美国的联邦贸易委员会就发出了一些禁令，要求药厂和PBM之间，不得分享任何数据和信息。美国的FDA也加强了监管力度，这种力度就是要求PBM在向医生和药剂师提供药品信息的上必须有所保证，有所确保，而不受第三方的干扰。在这种前提下，药企发现PBM对他们的利用价值在逐步降低。

默沙东当时收购了一家非常大的PBM企业（Medo），相关部门发现第三方的PBM在诱导患者更多使用默沙东的产品，开出了一个非常大额的罚单这时候默沙东不得不把他和他原来麾下的PBM企业做了一个拆分。以上因素，又导致药企将收入旗下的PBM企业纷纷出手。 

总结而言，从1990到2000年这10年，PBM企业从最开始单纯的保险公司提供保险第三方服务，降低医药费用，对药企做商务谈判，通过联盟网络和客户群体降低药品价格，后来被制药企业收购，最后又被制药企业所抛弃，到2000年以后，成为一个一个独立的第三方企业。

2000年以后，美国发生了几个非常大的并购和重组。通过不断的重组和联合，就出现了非常大的两家BPM企业。整个PBM企业的集中度变得非常高，大规模的参保人群降低了成本，使其在整个药品谈判上的能力也越来越高。尤其是在2011年左右，美国快捷药方（Express Scripts）出价291亿美元吞并了美可保健（Medco），由此产生了一家营业超千亿的巨无霸公司，市场份额接近了30%。它们不经营任何实体药店，但是其药品邮寄已经达到了美国第三大药店的规模，覆盖人群达到8000多万。

美国PBM发展重要节点

在美国PBM的发展有三个大的节点，对PBM有非常大的促进作用：

第一个节点是健保组织在70年代的发展，类似于HMO组织。这里非常重要的一个因素是改变了支付方，把患者的直接支付变成了有三方支付，也就是有医生、患者、保险公司。这种健保组织更多的是针对医疗过度的问题，完善相关的激励、约束机制。

未来想做医疗保险的公司可以借鉴这些机制，一种是医疗服务提供商的激励因素机制，通过这个机制来控制供给。这个机制有非常精细化的管理，会对医疗服务的全过程进行审核，包括入院许可、门诊、转诊许可、治疗过程中的审核、治疗结束后的审核，而且会对重要节点做干预，尤其是在发生大额医疗费用的时候，很多保险公司会实行这种病例管理。同时，它还会产生一系列的激励机制，保险公司对医疗提供商的付费安排，会把一些财务风险转移给医疗提供者，像现在比较多的按病种付费、按疗效付费等方式。

还有一个很大的发展是DRGs（疾病诊断相关分类），会根据病人的年龄、性别、天数、诊断，包括疾病的程度和病症，把病人分成细分成很多诊断相关组，由此来决定到底给医院多少补偿。美国市场上的私人保险公司会提供管理式医疗，用比较低的保费、自付率和起付线让病人选择其医疗网络，否则起付线会非常高，而且传统医疗和网络式医疗之间的差异是非常大的，传统医疗的起付线是HMO定点网络的好几倍。 

另外，美国的医疗网络里有一个核心的机制，也是需要我们的医疗网络包括保险公司学习的，就是家庭医生，他们称之为“守门人”。这种机制其实就是全科医生网络，用比较低的保费来吸引投保人，但是投保人必须在全科医生网络里选择一名医生，做一些常见疾病的诊断治疗。同时，它会提供持续完整的保健服务，包括体检、风险评估、生活方式的咨询、慢病管理，这一系列我们称之为从治疗到预防的方式。如果投保人要去上一级的大夫（高级专科）的话，必须通过它的推荐转诊，否则很多费用都由投保人自己承担。其实，跟我们国家现在在积极推行的分级诊疗制度相似。另一点是鼓励患者重视疾病的预防和保健，对于各种指标如戒烟减肥进行管理，享受保费的优惠、折扣和奖励。

这些机制是在整个健保组织发展的过程中非常重要的要素，而健保组织的发展对于整个PBM公司的发展又至关重要，因为其中很多对于全过程的管理，保险公司是非常依赖第三方公司的，保险公司并没有能力对很多疾病的用药细节进行管理，比如做药品目录细致的管理。

 第二个节点是美国的HIPAA法案，也就是健康保险携带和责任法案（医疗电子交换法案）。这个法案对于整个PBM企业带来一个质的发展，医疗电子交换法案建立了美国医疗的电子交互数据标准。这个法案的推出对于整个美国尤其是PBM这种数据交换频度非常高的公司，有很大的促进，而且降低了相关成本。

 第三个节点是奥巴马的医改，奥巴马医改有两个关键因素，一是引入了强制保险，从2014年开始每个公民必须投保，一是完善了民用保险公司经办基本医保的竞争机制。

PBM如何管理医疗费用

1、疾病状态管理，这不是针对短期效果，而是建立在病患的整个生命周期上，总体降低医疗服务成本，同时包括病患教育。这种管理在美国主要对糖尿病包括哮喘，特别有效。因为美国的医生主要是负责首诊诊断，另外会有药剂师对处方进行相关取舍，并且大部分的长期慢性病的处方并不是完全由医生开的，这是跟中国大陆不太一样的一个特点；

2、在药品的使用管理上，无外乎四点。一个是数量的限制，即控制每一个药品处方10个周期的用药量，这跟我们现在医院的社保医疗一样，急性病3天，慢性病7天，这是使用数量的控制；第二个是使用权的批准，也就说在某种药物使用前必须获得医生包括保险公司的批准，这主要是针对一些新药；第三是药物使用的警告，包括一些禁忌、副作用。

第四个主要是针对处方目录的管理，对于特定疾病需要哪些药物，PBM会做一个基本药物目录。在保证最好的药效的前提下，来界定一些相关的药品种类和产品，尽量减少其他不必要的药物开支。现在美国的报销目录，会明确报销的药品中，哪种品种的成本效果是最佳的，哪种是临床药学最高的，都会标识出来，同时会跟保险公司共同来决定药品的报销范围和比例。这样一来，对于很多药企来说，如果能够进入这个药品目录，就能获得订单量，同时如果你的疗效好、折扣低，可能会放在药品目录推荐前面，就能获得更好的市场份额。

3、流通体系的改造，欧美对医药的管制很严格，大部分药品是从零售药店来的，而中国是从医疗机构来的，这就有一个很大的区别。这种区别体现在，通过药品邮购的方式来改造流通体系，就能够获得更好的价格，在降低总体成本的同时更方便购买。所以在整个流通模式上，跟中国有很大的不同。

中国的药物流通模式，是从药厂到批发商到医院，最后到患者。而PBM的模式，在中间起到了很重要的作用，会桥接于制药企业、医院、保险方，所以它的收费更多来源于对保险公司的第三方服务，还有药企给的折扣，同时对于患者之间会吃点差价，另外就是信息服务的费用。

4、另外，它建立一种分摊机制，这种机制就是对于各种药物采用不同的分摊比例和机制，去鼓励用一些非专利药物，同时根据药效、价格、可行性，按照比例的折扣不同，让你在药物的选择上更倾向于它推荐的药物，从而来控制药物的费用。

在整个PBM运转流程来看，医生会给患者开个处方，患者会拿着处方到药店去购药，药剂师会把处方上传到PBM系统上，PBM系统会自动检测处方是否有效，同时会把处理的信息反馈给药剂师，然后药剂师按处方给患者配药，同时在整个系统会根据药方来自动结算开发票，然后通过分摊机制来分摊整个费用，也就是说支付到PBM，由PBM来处理药店之间的结算。

总结以上，PBM基本上会从四个方面来做相关管理：1、做管理医疗药品的目录，对医生开药做些控制；2、会跟药企进行价格谈判，因为有大量的用户；3、降低整个药品流通环节的成本；4、涉及到医疗信息的管理，并且协助保险公司，作为第三方对医疗行为、对药品做相关的评估。

PBM企业如何盈利

整个PBM行业究竟如何挣钱？

1、一种方式是审单，对药师提供的处方单子，第一会审核病患是否在医药覆盖范围内，另外药品是否合适，协议价格用何种方式来支付，每审核一笔单子，不管是支付还是拒绝支付，PBM都会收取费用。

2、PBM会和更多药店结为联盟，因为你在我的网络里头，你会有更多客户，所以药房也愿意跟他合作。这里它会跟药房谈一个折扣价格，和药房一起分享中间的差价，参与药店利益分成，但同时要求药店降价。

3、药厂回扣是非常大的一块收入，这几年美国对PBM药厂回扣部分要求充分披露相关信息，现在基本上药厂会给PBM企业15-20%左右的回扣。

4、处方设计，会把药品目录的药分为几类，第一类可能是通用药物，可能在患者支付比例最低，第二可能是推荐使用的品牌药，比较大的药厂会给更多回扣，第三个是不推荐使用的品牌药，这个要用的话，支付比最高。

5、重新包装，这些企业在获得重新包装的资质以后，把购买的大包装药物重新组合包装，这样就可以重新定一个价格，类似于批零差价。

美国PBM对于中国的借鉴

目前，国内就是海虹控股、万达信息在做一些相关的PBM系统，海虹控股可能是跑得最快的，因为海虹控股很早参与湛江医保项目，也叫湛江模式。政府委托海虹控股进行了公私合营、医保基金的分离、审核控费，通过海虹控股的软件进行第三方医生行为的管控。 

海虹控股是2009年在香港和快捷药方成立了一家合资公司，专门偏重做PBM领域，但是收入比较弱。为什么这么吃香的一块业务，投入这么大，但是在整个收入构成上占比这么低？业内人士分析，受到政府相关的法律法规的限制，地方财政所能支付的费用不足以弥补第三方公司的成本，这块市场的发展也遇到政府如何购买服务和第三方盈利机构模式的瓶颈。因为费用是服务费用的收取，而政府统筹采购在整体医保基金支出占比过低，政府拿不出服务费给你付费。二是政府采购把控，在国内做PBM，网络、信息、区隔问题对于整个PBM行业是很大的阻碍。另外，现在国内医院的HIS系统，社保的网络在标准上还不是很统一。

但是这两年是医改的关键期，去年人社部和卫计委下发了两个文件——人社部《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》和卫计委等五部委联合发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，这两个文件还是对PBM行业有很大的利好，比如海虹控股和140多个地市签了合约。 

借鉴美国的模式，中国PBM的落地设计应当分为五个阶段：第一阶段为处方外配阶段，表现为处方权下放，该流程管开药；第二个阶段为健康管理，表现为改数据、管吃药；第三个阶段为渠道转换，表现为改价格，管卖药；第四个阶段为品种转换，表现为改临床、管选药；第五个阶段为慢病保险，表现为改支付、管买药。