保司、药企、第三方机构产业融合加速普惠健康，助推多层次医疗保障体系构建

关于如何构建“多层次医疗保障体系”，在医疗、医保、商保等相关行业已经有很多讨论。大家都认可商保作为医保补充的重要地位，但如何高效地发挥作用、扮演好这个角色，显然还有很多需要完善的地方。

作为2022上海国际生物医药产业周在产业融合方向的代表活动，在11月15日召开的多层次医疗保障的探索与协同暨首届中国保险与医药健康产业融合发展论坛上，来自医疗、医药、健康服务、保险等行业的多位专业人士齐聚一堂，共同为推动健康全产业链发展、创新商业保险发展模式以提高人民健康水平提出良策。其中，通过促进健康险与医药健康产业融合提升优质资源、高值先进药械可及性及可负担性成为专家共识。

 图：首届中国保险与医药健康产业融合发展论坛

虽然出发的角度不同，但无论是医保、商保还是医药行业，共同的目标都是提高民众健康保障水平。基于这个根本目的，商业保险参与构建多层次医疗保障体系时应该突破“资金补充方”的角色，更积极地与整个健康产业链合作，共同实现医疗资源的高效配置，让原来很多被商保排除在外的人群也得到合适的保障。

“多层次医疗保障体系”的深层含义

实现“应保尽保”的普惠健康

最近我们和保险业、医疗行业的一些业内人士围绕健康险话题进行了一些交流，很深刻地感受到了两种截然不同的态度。部分保险从业者对健康险接下来的发展很迷茫，迫切希望找到新的爆发点；医疗行业的朋友相比而言要乐观很多，在他们看来，商保对医疗而言是“新玩家”，双方还有很大的合作空间。

这些差异其实反映了不同人对商业健康险的关注点。近两年我们普遍感受到了保险行业的增长压力，但我们同时也要认识到，整个环境都在变化，这就要求大家重新思考一些问题，调整自己的目标和行动。对于健康险行业而言，看上去要解决的是增长问题，实际上是要把自己放在整个医疗产业链中，真正找准自己的位置，解决所谓的“痛点”。

党的二十大报告提出要健全“多层次医疗保障体系”，社会保险自然是这个体系中最重要的部分。正如全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文所指出的，无论多少层次，社保制度的"多层次”的本质属性是国家和市场的关系。作为市场力量的重要组成部分，商业保险要承担起在医疗保障体系中的责任，就一定要紧跟医药、医保的发展。

 制图：保观

有一些人认为，过去几年医保的发展挤占了商保的空间。从医疗行业长远发展的角度来看，这种认识是比较片面的。医疗行业在不断进步，民众的健康需求也在增加，在医保的保障范围外，国家的顶层设计和市场需求都需要商业健康险发挥更大的作用。

除了常见的保障外，商保还可以在哪些领域发挥作用呢？举例来说，创新药品及药械是不能忽视的市场。

我国的创新药行业处于快速发展的阶段，根据头豹研究院测算，国内创新药市场规模由2014年的569.5亿元增长到了2018年的1090.9亿元，预计2023年会达到2549亿元；全球的创新药市场更是从2015年的7766亿美元增加至2021年的9787亿美元。

数据来源：头豹研究院

然而，这么大一个市场，却在患者端和药企端都遇到了不小的阻碍。从患者端来说，高昂的费用和稀缺的药品资源极大限制了创新药的可及性。从药企方面来说，创新药如何达到更高的市场覆盖率是主要挑战之一。创新药在与医保谈判时面临很大的降价压力，药品进院难度高，即使进了医保，很多医生考虑到药占比等考核指标，对创新药的使用也很谨慎。失去了医院这个大渠道，创新药需要投入更多的资源探索市场化的营销。

随着医疗技术的进步，还会有更多的创新药和器械出现，上述问题会长期存在。在这种情况下，商保就要承担更多的创新药保障责任，在帮助患者降低医药费用负担的同时，也为药企打开市场，推动整个健康行业的持续发展。

多层次医疗保障体系的完善需要商保不仅能够分担更多的医疗费用，还要尽可能广泛地将保障带给不同健康状况的人群。

商业健康险天然偏好健康体，尤其是国内的保险，对次标体、带病体的保障很不够。根据中国疾控中心的数据，2020年，我国有超重及肥胖症人口5.1亿人，高血压人口4.2亿人，糖尿病人口1.2亿人。从这个数据来看，传统上商保只承保健康体的做法已经不适应实际情况了，不仅限制了自身的发展，也不利于整个社会的健康保障。

数据来源：国家疾控中心

所以，无论是从市场实际需求的角度出发，还是考虑商保接下来的增长，为过去被排除在外的非标体，包括健康风险更高的老年人提供更多保障是我们必须要做的事情。

一直以来，大家在提到保险“普惠”时总是与“低价”关联。但是，在建设多层次医疗保障体系的新阶段，我们理解的“普惠”应该是更广范围的健康的普惠而非一味追求低价。商保需要通过合理的保障方式扩大被保人群，帮助更多人改善健康状况，这就意味着要以合适的价格提供合适的健康服务，真正做到与被保人和健康产业链的其他相关方“同欲同求”，实现“应保尽保”。

商保如何支持普惠健康？产业融合下的诸多新尝试

上文已经提到，包括医保和商保在内，健康产业的根本目标是保障和提高人民群众的健康水平。如何实现这一目标呢？

原大家保险集团总经理徐敬惠认为，行业要合力谋发展，探索中国特色的保险与“三医”深度融合的发展模式，将优质的医疗资源、新进的医药器械，便捷有效地送达广大老百姓。通过行业近年的实践，我们观察到主要有以下几个方向。

首先是保障人群的扩大，行业供给侧开始出现一些突破年龄、健康状况等限制因素的产品，进一步回归保险的保障功能。

例如，在带病体保险方面，已经有保司推出了糖尿病、脑卒中、乳腺癌、少儿白血病等特定疾病保险；在不同年龄层的保障上，也出现了老年防癌险等产品，还有不少健康险产品在逐渐放宽投保年龄的限制。

除了传统商业保险外，作为医保与商保衔接的样本案例，惠民保开启的带病体“可保可赔”新模式，为被传统商业健康险拒绝的非标体提供了额外的保障。根据《中国惠民保业务发展与展望系列研究报告--2022年惠民保可持续发展趋势洞察》中披露的某城市特药理赔数据，截至2021年9月底，累计报案人数共943人，审核通过713人，其中，既往症人群理赔占比约86%；已决赔款2300万元，其中赔付给既往罹患重大疾病人群的金额达2000万元。由这个案例可以看出惠民保在非标体保障方面做出的突破。

某惠民保产品特药理赔数据，数据来源：《中国惠民保业务发展与展望系列研究报告--2022年惠民保可持续发展趋势洞察》

镁信健康创始人兼CEO张小栋认为，越来越多的创新药械加入到惠民保的药械目录里，同时参保人群向带病体扩展。在惠民保开启了带病体可保可赔的新模式后，越来越多的创新型带病体保险问世。商业健康险产品不断创新后，“健康体”、“次标体”、“带病体”等不同群体都能获得合理保障。

图：镁信健康创始人兼CEO张小栋

不论是惠民保还是商保产品，其趋势都是商业保险公司同医保相关单位、医疗机构以及药企的合作在逐步深入，保司主体逐渐参与到赔付率相对较高的保险领域，加强保障能力，协助构建多层次医疗保障体系。

第二，健康险服务端也在不断加强。在健康险保障责任得到加强后，不少保司意识到单维度地拓展保障责任对于提升健康险渗透率的效果在变弱，于是开始纷纷主动发力健康险服务端，打造“产品+健康服务”的新生态，将健康险提供的服务范围延伸至医疗、疾病预防等方面，这也标志着健康险市场向“强服务”体系发展。

常见的健康险附加服务包括绿通、垫付、线上问诊等，这些还只是比较浅层次的服务。随着保险与医疗行业的深化合作，以及一些第三方服务商的积极推进，我们也看到商保及惠民保产品中正在加入越来越多更符合患者实际需求的比较“重”的服务。

以“西湖益联保”为例，为了更好地服务参保人群，镁信健康联合“西湖益联保”共保体，共同推动浙江省首个商保服务窗口落地浙江大学医学院附属第二医院，为参保人提供健康宣导、理赔协助、保障咨询等一站式服务，将惠民服务落到实处。

镁信健康创始人兼CEO张小栋认为，未来的惠民保将会成为更多城市老百姓接触普惠健康服务的新入口，真正把健康带给千家万户。这也是很多人对惠民保的期待，不只为患者提供更多的医疗费用支持，也让健康服务进一步普及。

可以说，商保不断完善的过程也是保险与医疗行业持续融合、逐渐打破壁垒的过程。健康险在不断增加对创新药械、先进治疗技术等项目的保障，在定价、风控、服务等方面也更加精准、科学。

在这个过程中，除了有保险公司、中介及医疗企业的共同努力外，镁信健康等第三方创新型医疗健康服务平台开始承担起桥梁作用，他们基于自身对保险、医疗行业的了解减少了两个行业间的合作障碍，同时根据对市场需求的了解帮助保险公司精准把握市场需求，通过共同推出创新的产品和服务提高了整体效益。

健康险不断发展的背后得益于政策端的大力支持，同时，保司、医药企业、第三方机构在不断合作与尝试中积累了经验，通过进一步深化合作打破行业壁垒，精准匹配用户需求，协力推动健康险的高质量发展。

商保下一阶段的发展

深化产业合作，融入多层次医疗保障体系

在完善民众的健康保障方面，包括惠民保在内的商业保险进行了不少尝试，同时也面临持续的挑战。在探索更高质量发展的过程中，商保一定要真正把自己置于多层次医疗保障体系的适当位置，与健康行业进行更全面、深入的融合。

正如上海生物医药基金总裁刘大伟在本次论坛上所言，在国家医保控费的大背景下，医药产业链后端的市场需求显著，商保应该更积极地思考如何结合这些需求，助力国家多层次医疗保障体系建设。

随着医药技术进步、产品设计经验、服务经验和相关数据等方面的积累，商保可以和医疗行业共同努力，不断将用户群体进行细分，在风险可控的前提下满足用户个性化需求，在提高覆盖用户广度的同时带给他们深度的优质服务。

展望未来的发展，第三方机构在全产业链中的扮演的角色将更加重要。随着自身能力的成长，第三方机构有望从资源协调方逐渐成为健康险开发和服务环节的直接参与者，带来健康险供应链的优化。

目前来看，随着镁信健康为代表的创新型医疗健康服务平台已经深入到产业链各个环节，通过连接各方发挥其各自长处，促进产业融合。

保险与医疗合作的过程不会是一帆风顺的，但我们很高兴看到了很多实际的进展，也看到了很多愿意坚持不懈努力的企业。我们一直很看好商业健康险的长期发展，但前提是能够为民众健康、整体社会保障及相关合作方带来真实的价值。

多层次医疗保障体系的建设需要各方的持续努力，我们希望看到商保在这个过程中能够以更加开放、创新、专业的态度与产业链的上下游合作，共同优化发展模式，实现“普惠健康”的最终目标。