切医保、拿补贴、获数据,Clover如何重塑健康险?

2017-08-21 15:06
作者:张翀
来源:互联网保观

作为一名执业护理师,Nikesha McPherson每年都会定期拜访家住新泽西州平原镇的Margarita老太太一家。这一家两口老夫妻都已经年过八十,Nikesha拜访的目的是为了了解他们的健康状况,并给出养生建议。今年,Nikesha希望为夫妻二人普及一些食用糙米的益处。

但还没等Nikesha说完,83岁的老太太Margarita就大笑道:“不不不,在我们波多黎各,我们只吃白米饭。”Nikesha没办法,只能转移话题,开始询问其老两口日常的餐饮情况,用药情况,以及锻炼习惯等问题。当她再次强调糙米对于降低糖尿病风险的作用时,老太太依然态度坚决,“我不知道我还能活多久,但我只想吃我爱吃的。”

只要Margarita老太太一家两口都还活着,Nikesha就会一直对他们进行定期拜访,确保他们身体健康,并收集其健康数据,这就是她作为健康医疗公司Clover Health员工的职责所在。

基于Medicare的健康险公司

成立于2013年的Clover Health希望用数据来改变传统健康医疗保险公司的运作模式,他们要建立全美国最大的医疗数据库,并根据其中的数据帮助客户防患于未然,将疾病扼杀在摇篮之中,从而即提升客户的健康状况,又为他们和自己节省大量的医疗支出。

Clover Health与此前保观介绍过的Oscar Health同属美国健康险市场,两者属于竞争关系。但Clover并不像Oscar一样依赖于奥巴马医改,他的客户主要是来自于基数更为稳定的医保项目Medicare,即美国老年和残障健康保险覆盖群体。因此,在美国总统换届后,Clover所受到的影响较小。

团队和融资

Clover Health由Vivek Garipalli和Kris Gale联合创立。前者是曾在瑞士信贷、JP摩根以及黑石集团等多家金融机构任职,在看到健康领域的巨大商机后,他离开了金融业,着手创立了一家医疗机构和Clover。Garipalli认为技术既能大量减少医疗行业中的重复劳动,也能帮助人们用“预防”来取代“治疗”。目前Gapripalli担任Clover的CEO一职。

Kris Gale作为联合创始人兼首席技术官,负责搭建了Clover的技术团队。他曾经也是企业社会化网络服务平台Yammer的创始工程师之一,该应用在他和其团队的努力下,规模不大扩大,并最终于2012年被微软收购。在Clover,他和他的团队开发和改进了数据库系统,使得Clover能获得大量新泽西工人的健康数据,并且通过分析这些数据,判断出潜在的疾病危机,帮助用户提前防范。

尽管健康险市场的竞争非常激烈,但是Clover凭借其“用数据改变健康市场”的理念,受到了投资机构的认可和追捧。自成立以来,Clover已经获得了来自19家投资机构5轮共4.25亿美元的投资。

业务模式

美国的Medicare是该国家最早的一项医疗保险制度,依据1965年的社会保障修正案建立,由美国联邦政府开办,其服务对象是65岁以上的老人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人或晚期肾病患者。Medicare是通常意义上所说的“医疗保险”,也是美国仅次于社会保障项目(Social Security)的第二大政府财政支出项目。

Medicare包括四部分,其中第三项MedicareAdvantage(医保优良计划)就是Clover和美国政府合作的基础所在,Clover是该计划的服务商。该计划为参加医疗保险项目的受益人提供接受私人健康保险计划的机会。参加私人健康保险计划,除了交纳补充性医疗保险费外需要向私人机构每月按人支付一定费用,并且每次看病时也要交纳一定费用。

美国政府每个月都会根据医保优良计划的注册人数支付给Clover一笔款项,具体的金额会因受益人年龄不同而不同,根据美国老人医疗福利权益中心透露,平均是每个投保人850美元。Clover将用这笔钱支付参保人员的医疗账单,此外,还需要向医生、医院、实验室、药方以及其他医疗中心支付补助费用。剩下的钱将成为Clover的营业收入的一部分。根据美国法律,医保优良计划的服务商最多只能保留政府拨款的15%作为自己的收入,其余部分必须支出或归还。考虑健康险市场的庞大体量,这15%的潜力是非常巨大的。

Clover还会为医保用户提供医疗计划。目前他提供的医疗计划分为经典、高级、尊享三档,月保费依次为0美元、38.4美元和225美元。用户参与任意一档都可以获得所有的服务,三档计划的区别在于每一类服务的价格不同。比如用户如果要进行门诊手术,经典套餐用户需要支付325美元,而高级和尊享套餐的用户只需要支付175美元和50美元。据Clover透露,公司在该服务上的营收并不多。

因为Clover需要为医保用户支付大量的医疗账单,这就让他们有了了解每一个医保用户健康状况的机会。而美国的医保用户数量是全世界最多的,Clover手中握有的是海量的医疗诊断和消费记录。他们开发了专业的系统来处理这些数据,可以从数据中发现异常情况,比如有人预约了医生却没有去,有人没有按时去拿处方药,或是有人突然去了趟急诊病房。这些数据和信息让Clover能在用户身体状况出现异常时第一时间做出反应。

Clover的CEO,Garipalli认为,很多健康险公司还视自己为提供金融产品的公司,而不是为消费者提供服务的公司,而这种心态会造成保险公司和消费者之间的隔阂,是无利于健康险发展的。

传统健康险公司把消费者和用户当成了单纯的营收来源,而忽视了他们的生命价值。在Garipalli眼中,这也是Clover的机会,他们将利用数据来实现用户们的生命价值,确保所有的客户都能过上健康的生活。当客户身体状况长期保持健康时,他们的医疗支出将会降低,这意味着Clover的盈余会更多,对于客户、Clover以及美国政府来说,是三赢的局面。

“在Clover,所有人的目标都是让我们的客户实现自己的生命价值,我们会收集每个客户的数据,让他们保持在良好的健康状态。传统的保险公司既没有动力也没有能力做到这一点。”

Garipalli相信,随着数据的累积,Clover会拥有整个健康险领域最完整最丰富的数据库,将来他们甚至能开拓健康险以外的领域,比如直接为客户提供医疗服务。

庞大的数据库

Clover会想尽一切办法去收集客户的医疗数据,从而为每一个用户制作一份独特的画像。他们设立了一个用户体验团队,团队成员包括经验丰富的专业护理人员,也有负责与客户进行电话沟通的客服。Garipalli认为,只要有爱心和耐心,任何人都能胜任和客户沟通的职责。护理人员则会定期对医保用户进行上门探访,他们即会收集用户的健康信息,也会为他们的提供生活、饮食、出行等方面的建议。

参与医保优良计划的用户一般都会频繁的进行医疗活动,比如平均每年看五次医生,每年开三次药方等,他们将健康险的选择视为重要的决策。高频率的交互使得他们在医疗系统中留下了大量的数据,Clover会和医院、医生、用户达成协议,从而获得每个用户的医疗记录数据。不管是用户的门诊记录,又或是核磁共振等检查,不管是医院系统中的开药记录,还是手写的处方这类非结构化数据,Clover都会收入自己的系统中,并进行消化和分析。

所以当用户的用药或者就医模式发生异常时,Clover就会主动致电询问情况。有些时候,用户可能仅仅只是忘了按时吃药,他们自己可能短期内也没有感觉到身体不适,所以就没有太注意。某些慢性病的治疗是需要严格依照疗程用药的,未能按时吃药,虽然短时间内没有出现负面情况,但长时间下来可能会造成无法挽回的后果,造成后期高昂的医疗费用。Clover则会通过和客户的互动和沟通,确保这种情况不会出现。

如果客户出现了身体不适等情况,Clover的专业护理人员也会上门探访,为他们制定新的康复计划。即使客户一切正常,Clover依然会安排护理人员定期上门探访,就如文章开头Nikesha所做的那样。

虽然Margarita老太太一家对于吃糙米的建议并不干兴趣,但他们还是很享受Nikesha的陪伴和照顾。在Nikesha为他们测血压、检查血压含氧量时,他们向Nikesha讲述了他们夫妻是从相识到相守的故事,以及他们的子孙正在从事怎样的职业。除了Margarita老太太一家,Clover的护理人员每天还会探访60余户家住新泽西州的医保用户。