Clover Health的成功之道:以慢病管理切入健康险领域

2018-08-02 10:55
作者:今日保
来源:今日保

如何对慢性病人群进行控费一直是健康险公司经营的难点。

Clover Health作为位于美国旧金山的健康险初创企业,成立于2014年,主营业务是为65岁以上的老年人提供健康保险。

它的商业模式,通过数据分析技术对客户进行健康管理的效率超过美国顶级保险公司,在提高客户健康水平、降低医疗费用方面实现量化效果,这对中国商业健康险颇具启发性。

7月26日,Clover Health副总裁张成在“2018中国健康保险和健康产业发展论坛”上道出了Clover Health的商业模式及在商业健康险方面的探索和思考。

以下根据演讲实录整理:

Clover Health的商业模式:

以慢病管理切入健康险领域

绿环代表社会价值,蓝环代表商业价值。

绿环的社会价值怎么形成的?首先我们要与患者,与被保人群真正建立一对一的关系。在相信的基础上,我们去合理地获取他们的数据,通过数据挖掘,提高患者和医生的体验,最终形成更好的疗效和生活质量。

蓝环的商业价值,从经济的角度讲,也是通过数据的闭环来减少医疗支出。同时因减少的医疗支出降低保费,让患者可以更便宜地得到医疗保障,也增加了给其它医疗机构的激励,并扩大了我们的人群。

Clover Health成立于2014年,主营业务是为65岁以上的老年人提供Medicare Advantage(联邦医疗保险优良计划)保险计划,并基于数据分析技术进行慢性病管理。

Medicare(美国联邦医疗保险计划)是美国政府在1965年建立的一个全国性的社会医疗保险项目,主要面向65岁以上的老年人和患有特定疾病的残疾人。目前,美国约有5000万人口被Medicare计划覆盖。Medicare Advantage是Medicare中的一个细分市场,它允许其覆盖人群通过私人保险来获得保障。

相关数据显示:2016年约有30%的Medicare覆盖人群通过Medicare Advantage来获得保障。在未来的5年中,MedicareAdvantage预计会占据Medicare计划超过40%的市场份额,这也代表着一个总收益超过5000亿美元的商业机会。预计在2020年,Medicare Advantage市场的营收规模将达到6000亿美元,在2030年将达到8000亿美元。

Clover Health之所以称自己为创新型企业,是因为他们通过软件平台和大数据,可以降低医疗支出,提升医疗服务以及最终的患者治疗效果,进而可以给用户提供便宜且更有疗效的保险和医疗选择。

Clover Health为什么做医疗保险

首先,这与Clover Health的商业模式相关,我们的盈亏取决于患者的治疗效果。

第二,我们认为一家优秀的医疗机构和健康保险公司是可以帮助用户提升医疗服务效果的,可以通过患者数据洞察医疗服务中的“缺口”。同时,Clover Health的商业模式也促使我们和医疗服务机构建立了共赢机制。

第三,我们是一家医疗技术公司,核心是可拓展的技术和数据,而非自建的线下医疗服务体系。因为我们判断自建医疗服务体系拥有太多局限性,我们更看重拓展性。

Clover Health希望将数据分析技术应用在健康险行业,目标是通过组织和使用数据,弥补医疗护理系统的漏洞。Clove Health使用数据科技以及网络化手段以优化、评估、迭代对会员健康的干预手段,目标是提高会员的整体健康水平。

最后 ,因为有保费,我们的商业模式可以达到医疗技术领域的最高投入产出比。

传统保险和慢性病保险的区别

传统保险的商业模式的本质是针对一些不可预防的、不可预测的事故。因此,它提升利润或者降低成本的手段相对有限,无非是扩大客户群、分散风险,进而降低理赔。因为模式的限制,事故的无法预测,很难降低成本,甚至一定程度上和消费者利益有所冲突。

以癌症的预防和治疗为例,关于癌症的诱因目前医学领域仍未得出统一的结论,这使得难以对癌症进行预测。

慢病医疗保险是可以和消费者、患者的利益绑定的。因为在慢病保险过程中,患者所面临的风险是可以预测的。

如相对于癌症等病症,对于慢性病、心血管疾病等病症的影响因素研究现在已较为成熟,这意味着通过数据分析对这些疾病的并发症进行预测是有意义的。

如果有效地预测风险的发生,然后进行很好的干预,无论是通过医生还是通过护理人员,还是患者都可以提高疗效、降低成本。

我们认为慢性病管理代表着通过健康管理降低医疗费用、提高整体健康水平的极大控费空间,但需要保险公司有一定的医疗意识和健康管理能力。

传统的保险公司往往在客户发生理赔后的时点介入,Clover Health希望把保险公司健康管理的介入点提早到理赔发生之前,通过数据分析识别客户发生并发症的风险,及早干预,预防大的风险发生。

以对糖尿病并发症的预测为例,糖尿病人出现并发症的一个典型症状是眼睛变得浑浊。如果一个老人独自在家,当他的视力变得浑浊,他可能会感到自己老了,而没有意识到这是出现糖尿病并发症的前兆。当老人在缺乏照护的情况下病情持续恶化,最终发生住院治疗并产生理赔。

Clover Health的核心竞争力

第一,在数据层面,我们有患者全方位的数据。与其他保险公司不同的是,Clover Health并非只以理赔数据作为健康管理的依据,他们将会员的电子病历、药物处方、病理检验数据、影像数据等作为输入数据,通过机器学习的方法预测会员发生糖尿病并发症的概率。

Clover Health数据模型的输入数据包括:人口数据(例如年龄和性别)、疾病数据(会员的其他疾病,例如肥胖、心血管疾病和高血压)、药物数据(会员正在服用的糖尿病药物,例如胰岛素和二甲双胍)、病理数据(会员的病理检验数据,例如糖化血红蛋白水平)。并使用SQL(结构化查询语言)和Python(计算机程序设计语言)建立起一个数据仓库(workingdata warehouse)。

第二,Clover Health拥有专有软件平台:不断优化、创新干预手段。这些平台可供医生使用,也可以供客户端使用。整合用户数据,建立软件模型,以区分不同人群的患病风险,是Clover提供保险服务的重要基础。比如了解患者不定期服用的处方药等情况。

第三,重医疗做法,自建医疗团队辅助现有的家庭及专科医生,提供在家医疗服务。患者的家庭医生及专科医生的服务或医疗效果是不够的。

如诊疗时间方面,美国的家庭医生不会比中国的医生多多少时间,也就10—15分钟。所以,出现很大的医疗缺口。尤其是确定了高风险人群后,Clover会安排护理人员定期对其上门体检,或者在你中断了某个检查或者治疗时提醒你继续,以帮助患者避免住院治疗。

我们与医疗服务机构建立共赢模式的核心是,我们的服务被认为是有价值的,可以达成彼此之间的利益绑定。如我们提供的是全方位的患者数据,有助于他们对患者的诊断,同时通过采取预防护理措施,改善这部分人群的健康状况,从而提升医疗服务效率,做到了真正的健康管理。

Clover Health还有一个核心理念——我们不是以预测风险为主的保险公司,我们希望改变风险曲线。基于我们的商业模式,我们可以做到对患者治疗需求的洞察,我们会识别“谁需要帮助”以及“我们该如何帮助他们”。

关于技术、数据、人工智能与医疗保险结合的思考

Clover Health技术观:

我们的全数据整合模式是传统医疗保险公司难以复制的

我们的数据集合干预方式可以快速迭代并完善慢病管理

我们把数据置于我们运营的核心,从而颠覆了传统的医疗保险

需要差异化的数据构成:

机器学习或深度学习的杠杆在于数据质量不是算法的区别

美国许多保险公司拥有大量理赔数据,但并没有释放出数据的巨大能量

我们认为浅层数据,对于搭建预测模型不是特别有用

美国大多数医疗保险机构的数据孤岛现象是严重的,很多部门之间、甚至同公司之间的数据是不通的。

新时代下的医疗保险,一定是以技术为中心的,需要数据整合、加工之后的数据服务、基于此的软件平台。

传统的保险公司同样拥有大量的数据,但是并没有释放出数据的巨大能量。同时 ,我们发现数据的量不是那么重要,重要的是数据的质量和数据的整合服务。这也Clover Health的核心能力和商业模式的由来。

基于人工智能的预测:需要借鉴其他行业的方法

可以借用其他行业的方法论,如网络搜索和算法交易。

借助Google的深度学习算法,我们开发了一款产品,以预测哪些患者最有可能接下来的28天内住院。我们实现了82%的准确率,甚至超过了谷歌大脑团队的数据模型。

我们针对高危患者进行额外的护理和干预,从而降低因急性事件再入院的概率。我们的干预计划至少降低了入院率15——20%,最高到50%。

医疗干预:把互联网思维带入医疗

信息本身是没有用的,接下来的干预是非常有用。

数据可以做很多预测,比预测更关键的是如何改变行为习惯,提供服务。

除了风险预测,我们还建立了有关与患者有效沟通和干预的数据模型。干预平台可以实现随机对照试验的,每一次干预都有一个治疗组和对照组,他们之间的区别是干预的不同。

我们希望通过这种试验的反馈,能不断地迭代、不断地验证什么样的干预手段是最有效的。

实践的结果:

我们住院预测准确率达到84%。我们之后的干预,有效降低30%的住院率,这是一个颠覆性的结果。

对患者来讲,无论从高血压患者疾病的控制率,或者是糖尿病患者疾病的控制率,都有非常显著的提升。

有一个很有意思的现象,我们现在用的都是一些常规标准治疗糖尿病的药物,但结合了干预手段之后,我们发现患者的血糖、血脂降低了0.5%,效果等同于最新款的治疗药物的效果。

效率超过美国顶级保险公司

这张图显示的是慢病患者月均医疗费用的支出:红色的是一个非常传统普通保险公司的月均医疗费用支出,比较高。

中间曲线是平均水准的健康保险公司。

最低的灰色曲线是最顶级的保险公司,绿色线是Clover。

我们可以看到传统保险公司的费用都在上升,我们的费用控制优于最佳的保险公司。结果就是我们现在的被保人群以及我们的收入,近3年有7倍的增长。

最后,我想说的是,一家健康保险公司或一家健康管理公司具有非常大的潜力和责任。

当一家保险公司的出发点是患者的长期利益,那他能联合、联动很多医疗利益相关方的力量,通过科技手段可以在医疗方面做出很大的贡献——改变患者的疗效,降低成本,让每个患者的明天更美好。

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