警惕!长期重疾险很可能成为保险业务风险的定时炸弹

2018-06-14 11:22
来源:保险文化

在中国保险市场上,创新在推动保险行业快速发展的同时,部分产品也在积累着业务风险。

在当前金融监管防系统性风险的背景下,保险行业要在这个框架内产生系统风险的可能性已经不大。甚至可以说,在穿透式监管之下,连公司治理层面的风险都已经消弭。那么,保险行业的系统性风险只能从内部运营中来,也就是从保险业务中产生,而且这个风险必须是隐形的。长期性的重疾险将很可能成为这一角色。

保险业务风险从何而来?

保险业务要形成风险,一方面是基于流动性考虑。比如万能险,由于其短期性和兑付性,虽然风险未爆发,但很明显已经有所积蓄。当前的回归保障其实就在于消解这一部分的系统风险,保险的流动性风险基本上已经堵上漏洞。

另一方面基于长期积累性考虑。比如寿险,其风险就在于非正常退保。但基于寿险的储蓄性原则,以及现在的资管新规,实际上也已经把这部分漏洞补上了。还需要指出的是,寿险因保险责任相对单一,因此即使出现非正常退保,也基本可以覆盖用户本身的风险。因此,无论是否存在事故或者出现退保,投保人的风险都在可控和可赔付的范围内。

最近,在业务风险领域被较多点名的是百万医疗险,其核心是连续投保与保证续保的区别,另外就是其保额虚高存在误导或虚假宣传。一个心照不宣的情况是,百万医疗险不保证续保,百万医疗险本身是短期性险种,因此不具有风险积累性。

实际上,保险业务风险就是从长期性且保险责任相对不确定性中来。而具有这一特征的保险业务在当前就是长期重疾险,因为重疾险的保险责任实际上无法覆盖投保人现实的重疾风险,而其长期性将使风险隐性积累。

当前,在回归保障的过程中,长期重疾险市场进入快速发展轨道,保费规模不断增长。据相关数据显示,重疾险保险规模在整个商业医疗险保险规模中占比近七成。重疾险发展过程中可能存在的风险问题必须加以重视。

业务风险的积累形式

保险行业监管的不断加强过程中,对于保险业务风险的监管力度可谓空前。然而,由于中国特殊的法治环境,以及保险产品的特殊性,使得保险业务风险不可避免,且难以救济。

以一般的产品消费为例,产品质量瑕疵等问题相对明确,消费者就能很快发现问题,且通过一般的法律救济程序就可以获得解决。

但保险产品实际上是合同,因此保险产品瑕疵实际上是合同瑕疵,产品本身的问题只限于保监层面督促改正,是对合同条款的强制性纠正。而基于保险合同本身的复杂性,消费者在多数情况下,几乎不可能发现保险产品本身的问题。

同时,在当前保险销售乱象丛生,欺骗投保人等销售误导行为依旧普遍的情况下,实际上已经存在着很多隐性的业务风险。其中的长期性保险产品,在保险责任覆盖有限的情况下,就必然存在风险积累。

因为,保险消费者基于转移风险的目的而投保,却因为销售误导等原因而未能实现转移风险的目的时,个人风险就会演变成社会风险,也进而成为保险行业的风险。

在此背景下,保险消费者的救济手段无非是投诉和起诉,从而形成保险纠纷。

如果这种纠纷是即时性的,短期内可以解决,则风险相对可控,并可以适时对问题进行纠正。但长期性险种,一旦存在隐形瑕疵,则风险将进入积蓄期,并可能在未来不定期爆发。

救济不能将导致业务风险爆发

实际上,保险纠纷在解决过程中,也同样是基于合同内容。合同具有相对性,因此,在保险纠纷实务中可以发现两个非常矛盾的情况。

一是基于保险合同的理赔纠纷中,保险公司往往会败诉。另一是基于销售误导等行为的合同纠纷中,投保人往往会败诉。

为什么会这样?理赔纠纷中,之所以保险公司往往败诉,是因为投保人买对了产品,只是对部分内容存在瑕疵时,举证责任往往由保险公司承担。此时,消费者的权益实际上得到了救济。

但在合同纠纷中,因销售误导等行为的存在,投保人实际上是没有买对产品,而举证责任由投保人承担。但这种情况往往是举证不能的,投保人就得败诉。

那么其后果将非常可怕,因为买错产品,那么在裁判过程中,就无法主张理赔,只能主张合同无效或撤销合同。而即便是合同撤销或合同无效,投保人也只能就有限的确定范围内提出赔偿。

此时,如果是长期性险种,而存在风险未覆盖的情况,那么纠纷产生时,投保人实际上已经出险,将面临巨大损失。而因为保险合同无效,或者说本身合同无法覆盖其风险,那么基于中国现有法律规定,消费者的权益实际上无法得到合理救济。

长期性保险产品应概括性标准化

实际上,前面也说过,救济不能是由中国的法治环境决定的。为什么这么说呢?因为同样的情况如果发生在美国,基于惩罚性赔偿,则消费者是可以得到救济的。

惩罚性赔偿制度适用到保险纠纷中,如果保险合同无效,而投保人出险,则保险公司的惩罚性赔偿额度可能比正常理赔时更高,实际上可覆盖其风险,投保人得到了合理救济。而在中国则无此制度,或者说此制度只局限在商品和服务中,而不适用于保险合同纠纷中。

如前所述,保险风险积累实际上更多在于保险责任范围的有限性和合同的长期性。长期寿险不在本文讨论之列的原因,就在于其责任范围的标准化。

但当前的重疾险则没有标准化。或者退一步说,尽管有监管的指引性条文,但各险企在市场竞争过程中,依然对条文进行了各种优化,从而产生了丰富多样的长期重疾险产品。这种情况虽然符合了行业所倡导的差异化竞争,但实际上却并不利于保险消费者理解产品和预测风险。

同时,重疾险对重疾范围的界定,也无法覆盖现实生活中不断更新的多样化的重疾,也会对投保人预期产生误导。

在长期性保险产品设计中,如何有效覆盖新生类型化风险,显然也是保险行业应该思考的问题之一。不断推出更新产品显然不是最佳方案,这对于老客户而言会存在操作困难。或者将长期重疾险改造为短期消费型产品,但这显然会影响业务毛利,保险公司可不愿这么做。

一个相对可行的方法就是保险责任概括性标准化。比如对于重疾,不以疾病本身来界定,而以疾病正常的医疗费用额度来界定。

比如在美国,独立的重疾险产品几乎无人问津。其一是美国强制性普通医疗险中就有相关条款,且理赔无上限。这实际上是以医疗费用来概括性转移重疾风险。

其二则是部分寿险中的附加重疾条款,当出现危及生命的重大疾病时,提前对寿险进行理赔,拿出部分理赔金用于重疾医疗。这种附加条款也很好地概括性标准化了重疾风险。

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