凯撒模式在中国能否走的通:如何构造医疗网络(上)

2018-08-09 11:23
作者:王言
来源:道口保险观察

“凯撒医疗”是所有健康险行业从业者都感兴趣的话题。凯撒医疗模式的核心是保险公司与医疗机构的完全一体化:保险公司是主要的医疗支付方,所有的医疗网络均为自建或签约医院,支付方对服务方可以实现完全的控制。同时,采用按人头付费的方式实施医疗控费,并提高会员的健康管理水平。

国内的健康险行业参与者显然已经意识到了,健康险业务并不仅仅在于保险产品的环节,更多的在行业上下游的服务外延。

当前,国内主要出现了两种搭建医疗网络的模式:其一为保险公司模式。大型保险公司通过参股或控股的方式收购医疗机构,以重资产、长周期的形式建设自有医疗网络,并希望与保险主营业务形成互动。其二为互联网巨头模式。阿里、腾讯等互联网公司从支付、信息系统等角度切入,重新整合医疗流程,通过对医疗流程进行优化乃至重塑为提高商业保险支付的深度做铺垫。

保险公司与互联网巨头均在医疗健康行业投入重金。那么,两种方式孰优孰劣,中国式的凯撒模式是否能够走的通?

险资模式:重资产,长周期,保险业务联动

保险公司布局医疗行业的模式以收购为主,主要以参股或控股的形式收购医疗机构,通过建立自有医疗网络实现深度控制,建立起与保险业务的联动。医疗机构投资具有重资产、长周期的特点,与险资的投资偏好相匹配。除了经营医疗机构本身的收益,投资医疗机构对于保险业务有很强的带动作用。

这种模式的核心其实是凯撒模式。尽管在当前的险资医疗布局中,商业保险支付在被投资医疗机构中占比并不高,且尚未建立起医疗付费方式、医疗控费系统、健康管理等核心系统。然而很显然,收购医院是第一步,其目的正是进行后续的全产业链业务整合。

自有医疗网络:更强的话语权,更好的业务联动性

险资布局医疗机构模式的优势包括:

建立自有医疗网络,掌握对医疗机构的话语权当前,医疗支付的核心困境在于缺乏对医疗机构的话语权,无论是基本医保、商保还是个人。占据主要市场份额的公立医疗机构地位强势,如果商保希望参与其中并提高支付份额,需要对医疗付费方式、医生激励机制、医疗控费、医疗信息化等多个关键环节进行深度干预和整合。在当前的市场格局下,这些都较难以实现。对于保险公司而言,布局自有医疗网络便成为开展医疗健康相关业务的第一步。

开发商业健康险产品,提高支付份额。目前,国内的医疗支付结构为政府、企业、个人各占三分之一,商保占比为1.6%。依托自有的医疗机构网络,保险公司可以开发相应的健康险产品,提高医疗支付份额。

自有医疗网络适合开发各种类型的医疗险产品,包括医疗支付保险、单病种保险、慢病管理产品等。自有医疗网络可以一定程度上解决投保客户的逆向选择和道德风险高、过度医疗现象严重等问题。同时,建立自有医疗机构网络对保险公司业务在当地市场的发展有较好的带动作用。

深度整合医疗服务提供方与支付方的关系。医疗行业现在所面临的诸多困境是深层次的体制机制问题。险资布局自有医疗网络,可以一定程度上摆脱既有利益链条的束缚,对医疗付费方式、医生激励机制、医疗控费、医疗信息化等关键环节进行优化和重塑,理顺医疗服务提供方与支付方的关系,为保险业务的开展和深度渗透创造条件。

医疗健康行业是资产多元化配置的理想选择。险资具有资金量大、投资周期长、对安全性要求高的资产配置特点。医疗健康行业是技术垄断型行业,所需资金量大,回收周期长,后期回报较为稳定和可观,且具有社会公益性,是险资多元化资产配置的理想选择。从美国经验看,美国REITs市值约为1万亿美元,包含221只基金,平均股息收益率为4.0%,其中18只为健康护理行业REITs,股息收益率5.08%。

一些问题:险资模式推进的困难

对于保险公司而言,收购医疗机构只是第一步,在后续的推进过程中面临诸多挑战:

医疗行业门槛高,医疗机构面临经营压力。医疗行业无可回避的现状在于,公立医院占据了中国医疗行业90%的市场份额,医疗人才、技术力量、医保报销覆盖高度集中在公立医院系统内。同时,医疗行业经营门槛高,并非只需资金的投入即可。对于所有的非公立医疗机构而言,首先面临的是经营问题,以及如何建立学科优势。

目前,险资可选择的医疗机构投资标的有限,多为经营不善寻求改制的公立医院,而经营成熟的连锁医院收购溢价较高。在接手医疗机构后,首先面临的是经营问题,包括如何在当地市场招聘医生、吸引医疗资源、获取市场份额。特别是对于大型综合性医院而言,这通常会是一个8至10年的周期,且需要大量资金之外的资源投入。

医院布局分散,难以形成规模效应。在对凯撒模式推崇备至的同时,有一个重要事实似乎被忽略了,那就是凯撒模式是重资产的封闭式一体化医疗模式,这种模式对规模效应有很高的要求,特别是在拓展新的市场时面临压力。事实上,凯撒医疗目前70%以上的市场份额集中在加州。在进入新的市场时,曾几次因达不到盈亏平衡点而宣告退出。

以北卡罗来纳州的项目为例,1984年5月凯撒医疗进入北卡罗来纳州,成立了分公司KP-Carolina。1985年1月,KP-Carolina正式开始运营。1997年参保人人数达到近14万的最高峰,但之后参保人人数不断下降。1999年12月,KP-Carolina退出北卡罗来纳州。这14年中仅仅只有4年(1992-1995)盈利,共亏损2.8亿美元。

在做出进入北卡罗来纳州的决定前,凯撒医疗估算4万参保人是盈亏平衡点,进入后发现这个盈亏平衡点严重估偏了。至少10万参保人才能实现凯撒医疗模式所需的规模效应。目前,国内保险公司在收购大型综合性医院时只能在全国各地分散的收购,很难形成医疗网络的规模效应。毕竟,收购一家医疗机构的财务收入对险资的体量而言意义不大,其带来的规模效应才是吸引力所在。

商业保险支付渗透率不高,仍然倚重医保支付。对于险资而言,布局医疗机构模式的逻辑在于一端通过医疗机构的经营获利,另一方面通过提高商业健康险渗透率,在支付端盈利,两端协同实现整体盈利。然而,提高商业保险支付渗透率对医疗机构的付费模式、控费系统、医生激励机制、医生信息化水平以及与保险公司精算部门的衔接提出了很高的要求。目前险资旗下的医疗机构仍然倚重医保支付,商保支付渗透率不高。

是否对医疗流程进行了优化和重塑。评价险资布局医疗机构模式的重要指标应该是是否对医疗流程进行了优化和重塑。当前,医疗的一个核心痛点是过度医疗。医保无法解决过度医疗的问题,因为这涉及到医疗付费方式改革、医生薪酬和激励机制调整、医疗信息化系统整合、建立医疗控费体系等问题,推进过程中阻力重重。

对于险资布局医疗机构的模式,一个核心的评价标准应该是是否对医疗流程进行了优化和重塑。经营一家医疗机构本身并不是这种商业模式的意义所在,是否优化和重塑流程才是真正铺开、实现规模效应、建立中国式凯撒模式的关键。

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