监管摸底保险反欺诈，下一站进入实操阶段？

4月8日，监管层下发《关于开展保险公司欺诈风险管理能力自评估工作的通知》，拟于2019年4月至7月开展保险公司欺诈风险管理能力自评估工作。

评估内容主要包括：

• 保险公司欺诈风险管理情况，包括制度体系与组织架构建设，内部控制与信息系统开发，欺诈风险识别、评估与应对，反欺诈工作考核、宣传教育及举报、案件管理等；

• 保险公司面临的欺诈风险状况，包括欺诈风险总体情况、分布特征、趋势性变化等。

该项通知的发布，可以说是监管对险企的保险反欺诈能力的全面摸底，而据目前监管趋严的态势，对保险反欺诈的监管或将从摸底进入实操阶段。

基于此，保观今日总结了我国目前保险反欺诈的现状及互联网时代面临的新问题，浅谈一下新兴技术在保险反欺诈领域中的应用。

国内现状：欺诈风险上升

在总结国内保险反欺诈现状前，先简单介绍下何为“保险欺诈”。

分险种来看，车险是保险欺诈的高发区，其中汽修厂作案和驾驶员顶包案件占据主导。此外，意健险、企财险的欺诈风险也在不断增大。其中，意健险欺诈作案手段日趋隐蔽，较难查证，给保险公司和行业反欺诈工作增加了难度。

在财产险保费占比中，车险的地位难以撼动，在多重诱惑驱使下，这一险种一直是骗保案的高发区。

根据对保险诈骗司法案件的有关数据统计，2013 年保监会检查了全国 2511家保险机构，涉及车险欺诈的案件高达 2375 起，车险欺诈在全国保险欺诈发案数量中占比高达80%。而据专家保守估计，约有20%的车险赔款属于欺诈，对于中国市场主体成熟的损失不低于300亿人民币，每一家市场份额较高的畅销品牌汽车厂商，在这类欺诈维保支付上损失的金额不低于10亿元/年。

在监管方面，对车险欺诈的打击力度就从未松懈过。2012 年 8 月，中国保监会提出了《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》，该意见提出为了更好地实行保险反欺诈工作，要制定一个系统的反欺诈系统，用以预测保险欺诈行为。

所谓“上有政策，下有对策”，尽管监管方面出台了管理办法，随着科技技术的快速发展，当前的保险欺诈手段也呈现出专业化、隐蔽化、高科技化等新特征，凭借传统的经验识别方法已经难以有效地防范保险欺诈。而这其中原因，也与车险行业自身痛点有关：

• 行业内部数据共享尚未实现，信息孤岛仍存

车险理赔在数据方面至少面临两个问题。一是各家保险公司之间未能建立起有效的信息共享机制，“数据孤岛”现象较为普遍，因而造成多头投保这类明显准备骗保的行为长期存在；二是险企掌握的数据单一、静态，缺乏消费者的行为数据、消费方式数据等。

• 新兴技术应用不成熟，客户数据安全隐患增加

在保险科技的各项技术中，目前只有移动通讯技术在保险业得到了广泛应用，且主要用于销售领域，而大数据、物联网、区块链、人工智能等信息技术，在我国保险业中还没有成熟的应用，离保险智能风控的实现还有一定距离。

在技术应用中，不可避免的会涉及到海量用户数据的采集和使用，用户数据的隐私保护也成为保险公司的老大难问题。

健康险作为社会保障系统中的一环，其地位在行业内是越来越重要。

保监会统计显示，2006年，我国人身保险三个主要险种——健康保险、人身意外伤害保险和人寿保险保费收入合计 4132.01 亿元，其中，健康保险保费收入为 376.90 亿元，所占比重为 9.13％，而2001 年健康保险保费收入仅为 61.55 亿元，五年内年均增长了 102.47%；至2018年，健康险业务继续保持着良好的发展势头，2018年全年健康险业务原保险保费收入为5448.13亿元，同比增长24.12%。健康险发展速度之快，足以可见其巨大的市场价值。

而跟着利好形影不离的是风险的逐年攀升。

健康险高保额的赔偿让不少人动了歪心思，制度的不完善也让不法分子频频钻空子。据保监会湖北监管局统计，目前全球保险诈骗金额约占赔付总额的 15%，我国因管理上欠规范，骗保问题更为严重，比例估计在 20%至 30%之间。

这样巨额数据的真实性虽有待商榷，但足以得见健康险反欺诈势在必行。

互联网+的时代，保险欺诈愈加猖狂

目前，互联网已全方位渗透到日常生活中，成为人们生活中不可或缺的重要工具。随着大数据理念的普及、云计算的深入研发以及移动互联网技术的迅猛发展，传统的保险服务方式面临极大挑战，越来越多的用户选择通过网络平台了解保险、购买保险、申请理赔。

今年2月，腾讯旗下的微保发布了《 2018年互联网保险年度报告》。《报告》显示，75.2%的网民接受互联网购险，包括微信在内的支付渠道成为互联网购险的首选。在还未购买过保险的网民中，互联网已经成为仅次于保险业务员的、认知度排名第二的购险渠道。根据《报告》数据显示，互联网保单量在5年间增长了18倍。

在整个行业利用互联网开创全新的一片蓝海时，保险欺诈手段也同样利用互联网不断翻新升级，成为保险公司关注的焦点。

据公安部发布的数据显示，2015 年 1 月，浙江湖州市吴兴区人民法院以保险诈骗罪判处“职业骗保师”有期徒刑 6 年半。这是自互联网保险出现以来，我国首次对此类诈骗案件进行审判。

在近几年，随着保险销售渠道从线下转移至线上，电信诈骗案丛生，微信、朋友圈、抖音等第三方平台也逐渐沦为不法分子的作案之地。在这样的背景下，互联网保险欺诈风险防范的工作已然迫在眉睫，而传统的监管方式也亟待改进。

新兴技术助力保险反欺诈

在上文中，保观提到目前的新兴技术仍然处于发展的初步阶段。即使应用不成熟，但不可否认的是，保险科技技术正在不断改进中，且在未来，终会作用于保险行业的整个产业链上。保险反欺诈作为产业链上的一个支点，也必将受保险科技技术的推动，向好的方向发展。

人工智能

人工智能技术的应用，使得理赔业务中人工核保定损向系统智能的转变。近5年，国内保险行业越来越重视智能理赔系统建设，依靠技术手段应用业务数据管控理赔风险，开展保险反欺诈工作。随着理赔风控智能系统的普及应用，已经有保险公司开始将大多数理赔人员岗位性质由技术序列转为操作序列，重点依靠技术手段识别并管控欺诈风险。

大数据模型 

大数据在风控中必不可少。保险公司拥有的先天优势就是拥有广阔的大数据资源，大量客户交易往来的数据积累形成了庞大的结构化数据资源，以此做基础来建设反欺诈引擎，可用以应对保险欺诈防控。

区块链

基于区块链的反欺诈系统可以从分享欺诈理赔案件入手，加强保险公司之间的信息交流效率，并逐渐将理赔的处理转移到链上。区块链技术可在两方面助力保险欺诈：其一是建立反欺诈共享平台，根据客户的历史索赔信息进行分析以减少欺诈；其二是利用区块链技术的特征，建立唯一可识别身份，防止身份冒用。