浅谈重大疾病保险中甲状腺癌条款的调整及可能的影响
调整甲状腺癌相关条款的论点，原因无外于该病费用低、预后好。具体的分析一下依据。
一、甲状腺癌的分类。
依据2017版WHO肿瘤分类及诊断标准，如下（不包括甲状旁腺肿瘤）。
必须明确的是，甲状腺癌条款的调整只能针对分化型甲状腺癌或者仅针对甲状腺乳头状癌，甲状腺髓样癌和未分化型甲状腺癌预后较差，不宜剔除重疾保障范围。
二、分化型甲状腺癌的预后评估。
关于分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Carcinoma，DTC）or甲状腺乳头状癌（Papillary Thyroid Carcinoma，PTC）的生存率研究有很多，也有许多不同的标准，以下几个比较有代表性的研究情况和预后分类方法：
（1）AGES：
Mayo Clinic的Hay依据1946-1970年860名甲状腺乳头状癌患者的随访资料获取的数据提出：
Broders分类法：
将恶性肿瘤按细胞分化的百分率分为四级，代表由低到高逐步递增的恶性程度：
低分化细胞占25％以下者为Ⅰ级；
占25％～50％为Ⅱ级；
占50％～75％者为Ⅲ级；
占75％以上者为Ⅳ级。
常用的三级分法是：
Ⅰ级为分化良好，属低度恶性；
Ⅱ级为分化中等，属中度恶性；
Ⅲ级为分化低等，属高度恶性。
（2）AMES：
1988年，Layhey Clinic的Cade提出，通过814名分化型甲状腺癌患者分析。
（3）MACIS：
1993，Mayo Clinic的Hay，依据1940-1989年间2773乳头状甲状腺癌患者的研究，对AGES进行修改。
（4）AJCC/UICCTNM分期：
2018年第8版AJCC TNM分期正式实施，其中DTC主要更新内容：在诊断时用于分期的切点年龄，从45岁增加到55岁；通过组织学监测才能判断的微小ETE（甲状腺外侵犯），被从T3分期定义中删除；新增了T3a、T3b分期；之前被划分为颈侧区淋巴结（N1b）的颈部VII区淋巴结被重新划为中央区淋巴结（N1a）；N1期疾病不再提升到III期（＜55岁 ，I期；≥55岁，II期）；高年龄组病人存在远处转移者归为IVb期，不再是IVc期。
①第八版TNM分期定义：
原发肿瘤PrimaryTumor(T)
TX原发肿瘤无法评估
T0无原发肿瘤证据
T1肿瘤最大直径≤2cm，并局限于甲状腺内
T1a肿瘤最大直径≤1cm，并局限于甲状腺内
T1b肿瘤最大直径>1 cm但≤2 cm并局限于甲状腺内
T2肿瘤最大直径>2 cm但≤4 cm并局限于甲状腺内
T3肿瘤最大直径>4 cm并局限于甲状腺内,或者任何大小肿瘤肉眼下腺体外侵犯带状肌
T3a肿瘤最大直径>4 cm并局限于甲状腺内
T3b任何大小肿瘤肉眼下腺体外侵犯带状肌(如胸骨舌骨肌，胸骨甲状肌,甲状舌骨肌，胸骨舌骨肌)
T4包括肉眼下腺体外侵犯
T4a任何大小肿瘤，突破被膜，侵及皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经
T4b任何大小肿瘤突破被膜侵犯椎前筋膜或者包绕颈总动脉或纵隔血管
区域淋巴结Regional LymphNodes(N)
NX区域淋巴结无法评估
N0无淋巴结转移
N0a组织细胞病理下无淋巴结转移
N0b影像学上无淋巴结转移证据
N1有淋巴结转移
N1aVI区或者VII区淋巴结转移(包括气管前,器官旁,喉前/Delphian,上纵隔)可以是单侧，可以是双侧
N1b转移至单侧，双侧或者对侧的侧颈部淋巴结( I,II,III,IV,V)或咽后淋巴结
远处转移DistantMetastasis(M)
M0没有远处转移
M1远处转移
②分期（针对分化型甲状腺癌，包括乳头状癌及滤泡癌）
③AJCC/UICC， TNM分期关于生存率的统计：
第六版AJCC/UICC， TNM分期 5年特异生存率的研究数据如下：
第七版和第八版10年特异性生存期
三、甲状腺乳头状癌的治疗费用。
（1）医保包干。
首先，依据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），在加强医保基金预算管理基础上，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步扩大定点医疗机构实施范围，提高按病种付费的覆盖面。按病种收费标准包括患者住院期间发生的全部费用，即患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程所发生的诊断、治疗、检验、检查、手术、麻醉、床位、护理、药品、医用耗材等各项费用。
此后，人社厅函〔2018〕40号《人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》，其中就包括：
甲状腺恶性肿瘤 C73甲状腺癌根治术 06.2/06.3/06.4
甲状腺良性肿瘤 D34甲状腺肿瘤切除术 06.2/06.3/06.4
结节性甲状腺肿 E04.902甲状腺部分切除术 06.3900
目前几个省份的落实情况：
①福建：
注：A档为省立医院（含南院）、协和医院、附一医院、福州总医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、省人民医院和省第二人民医院执行标准；B档为其他省属医院执行标准。
②广西：
③长沙部省属医院：
④武汉：
⑤吉林：
⑥新疆：
（2）中国卫生统计年鉴。
四、条款应用。
（一）是否可以修订。
重大疾病保险的产生是为了抵御健康风险，主要用途一是支付高额的医疗费用，二是提供患病后的经济保障和收入补偿。
依据上述分化型甲状腺癌的预后和治疗费用数据，分析如下：
①一份复旦大学肿瘤医院的统计和研究显示，TNM分期和MACIS分期对预后的评估，与中国人的预后情况最为相符。两种预后评估中低风险或低分期的分化型甲状腺癌，都属于预后佳，风险低的肿瘤。从保险角度讲，需要抵御的风险较其他恶性肿瘤要低得多。
②无论是根据医保包干的费用还是卫生统计数据，单次治疗费用都在2万元以内。当然，上述数据没有考虑住院前的检查、住院后的复诊、住院期间可能产生的院外费用，但即便如此，上述治疗费用的数据依然是有参考意义的，远远低于其他恶性肿瘤或重大疾病的诊治费用。
③关于使用131I的费用：
DTC预后长期生存率高，术后风险分层侧重于复发而不是死亡：
131I清甲治疗的适应证：
虽然是否使用131I清甲治疗与TNM分期并不完全重合，若使用则治疗费用会有一定增加，但根据医保包干费用来看，总体费用仍然不高。
也就是说，低风险或低分期的恶性肿瘤即没有“高额医疗费用”的风险，也没有“预后差”导致患病后失去经济保障的风险。所以，理论上适当调整重大疾病定义中针对分化型甲状腺癌的处理是可行的。
（二）条款如何调整。
对于条款的修订，个人建议，从条款厘定的角度考虑，需要便于理解、有权威性和易于操作：
（1）采用TNM分期区分分化型甲状腺癌的疾病分级，对其中低分期甲状腺恶性肿瘤的进行剔除或降低保额：TNM分期是国际上最为通用的肿瘤分期系统，那么在条款中，以TNM分期为依据对分化型甲状腺癌进行分期厘定保险责任是最为科学和便于操作的选项，比之MACIS更有可行性。但是必须意识到，从前文数据中可以看到第6版和第7版AJCC/UICC TNM分期对于特异生存率的研究是有数据支撑的，第8版由于年龄切点的改变，DSS为经验数据预估结果，尚不具有最严谨的参考性。然而在临床实践中针对甲状腺恶性肿瘤的分期，却会以第8版为准，这对条款设定增加了难度。
（2）条款的简易性上，不建议以切点年龄区分保险责任和理赔金额，因为不易于操作，比较难以向非专业背景的投、被保人沟通和解释。
但是这个切入年龄可以作为制定老年重疾或防癌产品的一个因素。
（3）建议的条款修订方式：
①III期和IV期分化型甲状腺癌预后较差，仍建议归属于恶性肿瘤范围；II期的风险相对I期高，且术后风险落入中危不建议剔除。
②可考虑：
A：将TNM分期为I期的分化型甲状腺癌列入非保障范围。
B：温柔的修订模式：T1N0M0和T2N0M0剔除重疾责任，部分轻疾责任可列入；
③复杂的修订模式：重疾分层，将所有重疾分层处理，3-5层的模式，这个工程量较为浩大，并不只针对甲状腺癌。虽然南非、韩国、台湾都有一些实例，可以参考对比，但是目前中国的健康保险市场简单地“拿来主义”稍显草率，需要更多数据（至少针对最高发的恶性肿瘤）支撑。如进行重疾分层条款设定，可考虑将TNM分期为II期的分化型甲状腺癌列入中疾。
五、是否能降低重疾险/防癌险的保费。
假设按上述建议方法依据TNM分期来修订条款，由于第8版AJCC/UICC切入年龄的修改，导致新版分期下不同分期新发肿瘤的数据较少，但已有一定的参考价值。
首先，汇总如下关于甲状腺癌的发病率、保险出险率等的数据：
（一）《中国癌症登记年报2018》显示，估得的2014年度全国新发癌症病例数字， 2014年大概有3,804,000例新发癌症病例被确诊，包括男性2,114,000例和女性1,690,000例。原始发病率为278.07/100,000（男性301.67/100,000，女性253.29/100,000）。世界标准人口结构下的年龄标准化发病率（ASIRW）是186.53/100,000（男性208.33/100,000，女性166.44/100,000）。其中甲状腺癌原始发病率为12.40/100,000（男性6.13/100,000，女性18.99/100,000），世界标准人口结构下的年龄标准化发病率（ASIRW）是9.29/100,000（男性4.67/100,000，女性14.05/100,000），也就是说甲状腺癌在新发癌症中占比为4.46%（男性2.03%，女性7.50%），世界标准人口结构下的年龄标准化甲状腺癌在新发癌症中占比为4.98%（男性2.24%，女性8.44%）。
另，2015年甲状腺癌在新发癌症中占比为5.12%。
（二）关于分化型甲状腺癌占甲状腺癌的占比：
国内的文献显示乳头状甲状腺癌占甲状腺癌的79~94%。
根据WHO统计，乳头状癌（恶性上皮性肿瘤显示滤泡细胞分化的形态和特征性的核）占90%，滤泡癌（显示滤泡细胞分化证据的恶性上皮性肿瘤，并缺少乳头状癌诊断性的核特征）占5%。
而根据默沙东医疗手册记载，乳头状癌占所有甲状腺癌的70%～80%，甲状腺癌中约15%为滤泡癌。
（三）根据山东大学齐鲁医院的一份统计显示，该院2006年1月1日至2015年12月31日共计收入甲状腺癌患者3950位，其中乳头状甲状腺癌3725例，占比94.3%。
（四）第八版TNM分期下，初诊甲状腺乳头状癌or分化型甲状腺癌分期情况：
（1）北京协和医院2013-2015初治甲状腺乳头状癌：
（2）中国医科大学附属第一医院2013-1~2017-2初治分化型甲状腺癌：
（五）保险公司理赔数据。
（标红数据为依据官方其他理赔数据计算所得，非官方公布的出险率）。
（六）香港食物及卫生局、香港癌症资料统计中心数据显示：
2015年甲状腺癌初诊占癌症初诊2.6%，2016年这个数据为2.8%、其中Stage 1占43.3%（非最新AJCC分期），2005~2015年所有确诊甲状腺癌患者中乳头状癌占85%、滤泡癌占10%。
（七）为使统计结果尽量可信，寻找了多维度的数据，总结上述各项数据：
大陆地区初诊癌症中，甲状腺癌占恶性肿瘤5%左右，其中乳头状甲状腺癌占79~94%。初诊乳头状甲状腺癌中，I期（按最新TNM分期）超93%，I期、II期合计超98%。
香港地区初诊癌症中，甲状腺癌不足3%，其中分化型乳头状癌占比95%。
①若将TNM分期为I期的分化型甲状腺癌列入非保障范围，那么：
依据本文所列举疾病发生率数据，那么防癌险保费可降低约在3.67%~4.37%，以恶性肿瘤出险率占重疾险出险率70%来计算，重疾险保费可降低在2.6%~3%。因而，从降低保费角度来看，有作用，但聊胜于无。
另一方面，保险公司出险率与疾病发生率并不一致，以业务规模较大的企业为参考（理赔量大，更具有统计学价值），其中平安为12.87%、泰康为17.22%、阳光为12.67%，按初诊为I期占比93%计算，理赔赔付短期内可降低至少12%左右，理赔支出的控费效果要远高于降低保费。
②若降低TNM分期为I期的分化型甲状腺癌保额，比如列入轻度重疾，那么降低保费的效果将更低；理赔控制的效果，按轻度重疾赔付20%来算，结合上述数据可降低赔付支出依然高于10%，仍旧是个非常理想的结果。
③若仅除外T1N0M0和（或）T2N0M0，因暂时缺乏统计数据支撑（各占初诊甲状腺癌的比例），故本文还不能给出有意义的预测。
六、总结
综上所述，无论从预后还是治疗费用上考虑，修改和（或）除外甲状腺癌的条款有其合理性，可考虑“将TNM分期为I期的分化型甲状腺癌列入非保障范围或者列入轻度重疾范围”。若依此修改条款，降低保费的效果聊胜于无，但对保险公司控制赔付率有非常好的效果。
