又一家医疗保险独角兽要上市：融资超16亿美元，“互联网+保险+健康”模式迎来曙光？

Oscar Health的诞生从宏观环境来看主要有两大推动力：复杂、昂贵的美国医疗保险服务和奥巴马医改。

沉重的医疗负担一直是美国主要的社会问题之一：2020年美国的医疗支出超过4万亿美元，占GDP的近20%，并且66%的个人破产都是由于无法负担医疗费用造成的。近75%的医疗费用，也就是约3万亿美元是由保险公司支付的，所以，保险公司有充分的动力帮助医疗系统提高效率以更好地控费。

价格高昂的背后是美国医疗保健系统存在的三个主要问题：

缺乏以消费者为中心的解决方案--医疗健康是消费者需要做出的重要决策，但很复杂，用户常常很难选择合适的医疗服务和医生，这个问题无关技术，而更多地和医疗体系的激励机制有关；

缺乏协调性和易操作性--美国的医疗保健系统比较“支离破碎”，不同的传统保险公司、医院系统、医疗服务供应商、药房系统等有各自的体系和利益结构，其中很多都是和消费者利益背道而驰的，效率低下。随着消费者对系统间协调性的要求不断提高，传统上僵化、分散的技术系统成了很大的障碍；

缺乏创新--消费者正在越来越多地参与到医疗服务中，并且要独立承担一部分经济责任，因此会要求个性化、便利和高价值的医疗服务。在疫情等新变量的影响下，医疗模式也需要作出调整，例如发展互联网医疗等。

根据2019年《美国医学杂志》的一份报告，由于这些问题的存在，美国有近25%的费用是被浪费的。保险公司对医疗保健生态系统有重大影响，然而，经过几十年的努力，传统保险公司在医疗控费、激励利益相关者方面的努力仍然收效甚微。而且就算如此努力，健康险公司业务员的消费者平均分为-4分，是美国所有行业中最低的，保险行业仍然需要探索新的模式。

美国是发达国家少有的没有全民医保的国家，背后的原因有很多，既有政治因素，也有市场因素，这里我们就不展开论述了。高昂的医疗费用加上没有医保，商业保险成了为数不多的选择。在美国，团险是非常重要的组成部分，企业可以提供的保险保障是很多人择业时重点考虑的因素。然而，不少公司因为给员工上不起保险而破产了--过去十几年间，美国的保费涨了67%，而通货膨胀仅仅9%。

美国保费、薪资、通货膨胀情况

奥巴马医改前美国的医保市场是怎样的呢？

一方面，美国联邦政府推出了三项保障计划，但主要面向弱势群体：

Medicare--主要面向65岁以上的老人，自己或配偶交过10年以上的税可以参加；

Medicaid--主要面向低收入人群，为低收入家庭的儿童、孕妇、老年人、残障人士等提供保障；

CHIP--儿童医疗保险计划，主要是为了解决家庭收入不足以承担私人健康保险，但又不符合申请Medicaid资格的儿童的保障问题。

当然，在美国医疗保障市场占大头的还是商业健康保险，包括雇主提供的保险和个人购买的保险。

在奥巴马医改前，有4400万人参加了Medicare，有6100万人参加了Medicaid；有1.65亿人通过企业保险获得了医疗保障，还有4600万人缺乏保障。

奥巴马医改主要目的就是为没有医疗保险的美国人提供医疗保障，主要内容包括强制大部分美国人买保险，低收入者可以获得政府补助买保险；规模较大的企业必须为员工提供医疗保险，否则将被罚款；保险公司不能因为投保人的病史而拒保或者收取不同的保费等。

奥巴马医改被预期将极大地打开个人保险市场，Oscar Health正是在这样的大背景诞生的。

Oscar Health最早是从个人健康计划市场切入的。通过上文的数据大家可以看到，团险是美国市场的主流，各大保险公司的竞争也多集中在这个市场。个人保险市场不仅规模比较小，而且用户体验要求比较高。奥巴马医改为个人保险市场打开了窗口，在这个新市场上，Oscar Health和United Health等巨头差异并不大，而且具有相对灵活、技术迭代快、互联网模式下用户体验好等优势。目前Oscar Health占据了个人保险市场10%的份额。

Oscar Health将自己定位成一家健康管理公司，希望能改变传统保险公司只是作为被动赔付方的状况，更多地参与到用户的健康管理中。Oscar Health也推出了类似“平安Run”一类的健康计划，而和传统保险公司的医疗服务相比，它最大的特点在于可以通过技术的手段为用户提供易于获得、高质量、性价比更高的医疗服务，减少不必要的错误问诊，进而达到改善用户健康状况和控费的作用。Oscar Health的用户在缴纳保费后还可以享受很多免费的咨询、问诊、处方、配送等服务。从2014年以来，所有会员都可以24×7全天候使用Oscar的线上护理产品，几乎都无需支付额外费用。

具体来说，Oscar Health主要采取了几种手段。

第一，为每一位会员配置了适合其状况的专属医疗护理团队，通常由5位护理和一位注册护士组成。这个护理团队可以回答用户的相关问题，并且可以在用户需要就医时了解其需求，推荐合适的医疗服务供应商，相当于扮演了“看门人”的角色，为用户进行更精准的导诊。除了用户主动发起需求外，如果Oscar Health的系统抓取到用户提及“急诊、911”等关键词，护理团队也会主动与用户联系。同时，在用户就诊过程中，相关数据也会同步给护理团队以及时跟进用户情况。

Oscar Health分配的专属护理团队

用户也可以自己在Oscar Health的网站和APP上搜索医生，类似医生版的大众点评，系统会根据用户的具体需求，结合医生的评分、位置、成本估算等，由算法推荐最合适的医生。

可供用户选择的医疗网络是保险计划中的重要组成部分，Oscar Health也和美国十大医疗系统中的九个都有合作，采取了租赁和自建医疗网络两种方式。Oscar Health在实践中还尝试了一些新的合作模式，包括推出联合品牌等，例如，它和著名的克利夫兰诊所合作推出了健康计划，双方风险共担。

在Oscar Health的医疗“导航”流程中，很关键的一个环节是远程医疗。用户可以首先在护理团队的帮助下，通过线上问诊进行一轮诊断，如果线上无法解决再到医院就诊，这样可以减少不必要的线下问诊，节省了费用，在疫情期间尤其发挥了重要作用。

虽然从个人保险市场切入抓住了一个新窗口，但这个市场也不好做，不仅人数相对较少，而且因为逆选择等原因亏损比较严重，一些大型保险公司，如Voya Financial、Liberty Mutual等都剥离了个险业务。Oscar Health到目前也没有摆脱亏损的困境--2019年和2020年，公司净亏损分别为2.61亿美元和4.07亿美元。亏损的绝对值扩大了，但一个好的趋势是衡量赔付率的指标--医疗损失率有所降低，从2019年的87.6%下降到了2020年的84.7%。出现这一变化既和技术赋能有关，也和新业务的开展有关。

2017年，Oscar Health将业务拓展到了小企业保险市场，2020年又拓展了Medicare Advantage计划。其中，小企业保险业务通过使用Oscar Health的远程医疗和护理工具在其网络内寻找医疗服务供应商，可以做到每个员工每年节省600美元的费用。企业客户也可以选择Oscar Health和信诺合作的健康计划，通过这项计划可以直接选择使用信诺的医疗网络内的专家。

Oscar Health的雇主管理页面

Medicare Advantage是2020年的新上业务，规模还比较小，到2020年底参与的人数还只有1924人。

从财务数据来看，2019年和2020年的直接保费分别为13.26亿美元和22.88亿美元，2020年同比增长72.5%；经过风险调整后的保费分别为10.41亿美元和16.72亿美元。有一个比较明显的变化是，2020年的分保再保险保费明显增加--2020年的分保再保险保费为12.17亿美元，占直接保费的53.22%；而2019年的分保再保险保费为5.7亿美元，占直接保费的43.17%。这一方面体现出了个险业务带来的风险压力，另一方面，更多地利用再保险也有机会为Oscar Health创造更多的杠杆。

支出方面，理赔是最主要的成本，2019年和2020年理赔净额分别为4.08亿元和3.09亿元，占直接保费的比例分别为30.77%和13.51%，可以看到Oscar Health控费的努力还是有一些成效的。此外，随着技术投资和业务扩展带来的规模效应，Oscar Health的行政费用也得到了控制，虽然金额从2019年的1.11亿元增加到了2020年的1.67亿元，但整体趋势来看，行政费用率从2017年的50%以上降低到了2020年的26.1%。

Oscar Health财务数据

2019年Oscar Health有近23万名付费会员，2020年增长到40.2万名，截至2021年1月底，会员人数总计52.9万人--1个月间会员人数的快速增长和业务的周期性有关。据此可以算出，2020年平均每位会员产出的直接保费大约5690美元，而2019年这一数值约为5771美元，客单价的下降可能和小企业保险业务及Medicare Advantage计划用户占比的相对增加有关，因为个险客户的客单价相对更高。

Oscar Health会员数量

Oscar Health主要通过四个途径实现会员增长：通过健康保险市场获取，通过经纪人获取，通过数字平台和销售人员直接获取，以及与提供员工保险的小型企业签署协议。

虽然Oscar Health是美国医疗保险市场的后起之秀，但是服务质量并不差，客户满意度也高于行业平均水平。

总结起来，Oscar Health的主要优势包括以下三点。

“全栈”是现在比较常见一种技术现象，采用全栈技术的公司会构建动态的技术系统，可以每天进行调整以满足不同层级的业务需求。Oscar Health意识到，要想改变医疗成本曲线，就需要控制所有数据和流程，才能为用户提供实时、可操作的建议。因此，Oscar Health围绕理赔和服务，从头开始构建了一个新平台，每天通过代码部署完成超过50次更新。

全栈技术平台将数据科学和对用户体验的端到端控制相结合，提供了更大的可扩展性和灵活性，覆盖了几乎所有的医疗保险和技术领域，包括用户和供应商数据收集、使用效率管理、理赔管理、账单和福利管理、用户行为研究及干预等。

Oscar Health全栈技术平台结构

截至2020年底，全栈技术平台使Oscar Health可以运行近80个自动化的健康计划，从而实现收集数据并大规模触发实时干预措施。由此获得的比较全面的数据能力也让Oscar Health有机会对外输出积累起来的数据能力，包括与其他医疗服务供应商建立联合品牌等创新的合作关系，一起推动健康计划。此外，Oscar Health还给医院和医生开发了一款可以接入其数据库的产品，帮助医生更完整地看到其客户的信息。有数据称，2015年有超过10%的客户是因为医生喜欢Oscar Health的系统而推荐过来的。

全栈技术平台承载了Oscar Health的诸多功能，是最主要的基础设施，我们下文提到的其他优势也是建立在此基础上的。

Oscar Health通过选择合适的渠道沟通、宣传、建立用户信任等方式抓住了用户医疗之旅第一接触点的位置，集合了数据，从而可以引导用户找到个性化的、合适的医疗服务供应商，发挥了“导航”的作用，指导用户是先看初级保健医生还是专科医生、选择哪家医院、哪些治疗手段等。医疗决策本身已经比较复杂，和保险结合之后更加难懂了，因为很多用户不清楚某些医疗服务是否在自己购买的医疗服务内。Oscar Health的一个主要任务是简化用户的就医过程，所以抓住“第一触点”的入口位置很重要。

好的“导航”最重要的一点是“精准”，Oscar Health的精准性主要依托于对用户和供应商数据的比较全面的了解。这其中，收集用户的住所、家庭情况等个人信息是第一步，还要进一步对数据进行清洗、分析，为了做到这一点，Oscar Health自己搭建了理赔系统、临床管理系统等，并且还开发了一套成本估算工具，可以为用户提供参考以判断是否多花了冤枉钱。

成本估算工具

全栈技术平台在这个过程中发挥了重要作用，因为它增强了Oscar识别会员数据模式的能力，提高了付款的准确性，并且简化了监管报告。Oscar Health积累了比很多医疗厂商更多的数据，并且因为掌握了对用户的“推荐权”，在面对医疗供应商时也有了更大的话语权。

Oscar Health为用户提供了简单直观的消费体验，在为用户提供医疗服务“导航”的过程中和用户建立了信任，推动着“会员参与引擎”的运作：会员使用Oscar Health的工具获得便捷的服务，满意度提高；Oscar Health在此过程中收集到用户数据以更好地了解其个性化需求，并为用户提供合适的就医路线，在精准的时间、按照合适的成本为用户找到合适的医疗服务。通过帮助用户提高获得的服务质量，降低成本，Oscar Health可以得到不断加强的信任和参与度，数据积累也不断增加，这个引擎就这样持续运作下去。

Oscar Health的用户参与引擎

除了技术手段之外，Oscar Health还通过打造品牌、宣传、运营等一系列措施和用户之间建立了比较活跃的互动关系，例如，Oscar会在给新会员的邮件中附加一套欢迎资料，介绍用户可以享受的权益和各项计划的功能；会员还会受到专属护理团队的信息，欢迎他们加入Oscar。

Oscar Health的用户指引书册

到2020年底，有47%的付费会员是每月活跃用户，89%的会员通过Oscar Health的线上渠道或者护理团队与其进行了互动，81%的会员建立了线上化资料档案，还有68%的受访用户表示，相信Oscar Health会就如何以及在哪里获得医疗服务向他们提供建议。这些数据表明，Oscar Health的服务质量并不差，和用户之间的联系在不断加深。

虽然提交了招股书，但Oscar Health还没有公布发行价格和总融资规模等信息。目前它的估值已经超过30亿美元，但是仍然面临挑战。

Oscar Health现在的主要客户群体仍然来自个人保险市场，亏损风险较大。美国的个人保险市场和我国有比较大的不同，主要问题在于逆选择问题比较严重。在国内，个人保险市场是主流，团险占比很小，虽然也存在风险越高的人买保险的动力越强，但是相对来说个险市场的风险池可以摊得更大，而且国内保险公司处理个险业务的经验更多。

美国的团险业务规模远高于个险业务，保险作为一项企业福利，在风险池里融进了更多有不同风险系数的人，而且参保人像个人投保人一样，因为自己支付了昂贵的费用而急于刻意进行索赔的可能性更小。在个险市场上，尤其在特朗普修改了原来奥巴马医改的法案，不再强制购买保险后，很多健康体不再投保，造成个险业务的风险进一步提高，很多大公司做个险业务都有亏损。所以，美国个险业务也存在“死亡螺旋”的特点。

除了亏损外，奥巴马医改后，个险市场释放出的消费者数量并不及预期，这也意味着Oscar Health可以触及的整体用户规模可能不及预期。所以，Oscar Health近几年开始拓展企业客户、Medicare Advantage的新市场。在这些市场又会面临和传统巨头们的竞争，究竟效果如何，Oscar Health的互联网模式能不能继续带来更好的用户体验还要继续观察。

另一方面，虽然我们常常以美国的保险+健康管理模式作为参考、借鉴，但即使在美国市场实践了这么多年的情况下仍然存在很多问题，数据分散、利益协调、健康干预程度有限等挑战长期存在。Oscar Health也承认，健康管理比他们预期的要更难，需要协调众多医疗服务供应商、用户、政府等诸多关系。搭建医疗服务网络的成本也比较高，而且Oscar基于追求高质量的考虑选择了窄网络的方式也受到争议，因为它限制了更多的选择，真是众口难调。国内目前的“医-药-健-险”还处于互相打通的阶段，和Oscar的主要矛盾不太一样。

其实，Oscar Health的技术和模式都算不上是开创性的，但是抓住了用户看病复杂、医疗决策不准的痛点，重新构建了流程，并真正解决了一些问题、控制了成本，这给创业企业如何在激烈竞争的市场如何做得更加精细化提供了一条思路。

虽然被提及比较少，但对于国内公司来说，Oscar Health最值得学习的或许还是他们的用户运营。Oscar采用了互联网模式，主要面向年轻用户，但是他们在65岁以上的老年群体中满意度也很高。好的用户体验除了依托技术、数据外，还要结合一系列的运营和品牌宣传等活动。在新的市场，面对新的用户，能够更快占领用户心智的品牌也拥有了难以被突破的核心竞争力，这在很多情况下甚至比技术本身更重要。

Oscar Health的用户满意度

Oscar Health的案例也提醒我们，保险机构要在和医疗机构合作的过程中有更多的主动性，也要多想想可以为医疗机构提供哪些价值。Oscar除了为医生介绍了更多病人外，也提供了更多的数据供医生使用。中国的行业情况不同，痛点也不同，但总可以发现实际问题并找到相应的解决方法。Oscar Health和合作的医疗供应商是相互供求的关系，国内的保险和医药行业要建立紧密的合作关系也需要挖掘更多的双向供求。

Oscar Health的这份招股书关于业务细节数据的披露不多，我们也会持续关注它接下来的业务发展和各项动态，也希望大家可以从这个案例中取其精华，去其糟粕，找到对自己有用的借鉴。