管理式医疗等于资源协同整合?来看看年收入700亿美元的Centene是怎么做的

2021-04-27 14:04
作者:保观
来源:保观

保险发展的过程也是需求的变化的过程。伴随着国民收入增加、消费升级,消费者对健康生活方式以及风险的防范也越来越重视。在这样的背景下,叠加保险控费及市场竞争等需求,保险机构的角色需要从被动的支付方转变为主动的健康管理者,为用户提供更多的健康服务,这也带动了“管理式医疗”的火热。

管理式医疗是医疗支付方与医疗服务提供者合作,通过健康风险管理、服务利用管理和医疗质量管理等方式共同参与医疗服务的平衡,从而实现医疗服务的成本、效果最佳化的一种方式。以商业健康险发达的美国市场为例,从占比来看,管理式医疗保险产品几乎占据商业健康保险的全部。

 

美国管理式医疗的代表公司--联合健康目前的保险板块和健康管理服务板块在营收上各占一半,但从业务发展潜力和利润率来看,健康管理服务板块是要远强于保险板块。


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就国内而言,管理式医疗还处于早期探索阶段,来自保险、医疗健康、科技等行业的玩家正在尝试从不同的方向切入,希望能真正打通“医药健险”的各个环节。

 

这一趋势反映在资本市场,过去几年在管理式医疗相关领域涌现出了一批优秀的独角兽企业,今天我们就来聊聊目前国内外管理式医疗的一些布局和做法,希望能为行业带来一些启发。


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多方探索,国内管理式医疗到底难在哪里?

 

管理式医疗已经成为美国保险的显著特点之一,目前占美国健康险的市场份额超过90%。究其原因,有政策环境、市场推动、多方控费需求以及医疗环境等多重因素共同作用的结果。

 

国内关于管理式医疗的实践也不在少数,但还没有比较成功的模式,难度在哪里呢?

 

目前中国的管理式医疗模式仍处于探索阶段,无论从商业模式、业务规模,还是保险和医疗资源的整合打通方面,都与国外的成熟模式差距较大。

 

具体来说,国内开展管理式医疗的参与主体主要是保险公司、健康险第三方服务公司以及医疗健康管理公司等,不同的主体也面临着不同的挑战。从保险公司的角度出发,他们更多的是希望通过保障方案设计来进行刚性控费,而医疗健康服务一般作为保险产品的增值服务出现,通常来自公立医院或者独立的医疗机构,保险公司对这部分服务的质量很难有效把控,且属于被动控费,对整体控费影响甚小。而医疗健康公司通常在垂直邻域深耕,进行横向资源整合的难度大,特别是在保单的设计和管理上,保险公司所占据的角色往往更加重要。


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在中国以公立医院为主,医保为最大的保障体系下,健康管理服务推动起来会有三大困难点。一是投保人健康管理意识太薄弱,也不太喜欢被管理;二是保险公司控费诉求和医疗机构盈利诉求间有较大的博弈,目前很难找到很好的平衡模式;三是监管方对健康管理服务的要求越来越严格。

 

总结起来,国内开展管理式医疗的难点主要集中以下两个方面:如何实现资源整合以实现高效协同,以及如何实现价值医疗,达到主动控费的目的。


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年收入超700亿美元,来看看Centene的做法

 

最近美国医疗保险公司Centene Corporation公布了2020年财报,2020年全年营收达到746.4亿美元,利润达到13.2亿美元,其中营收同比增加24.2%,利润增加46.8%。这家总部位于威斯康星州,致力于多线管理式医疗的企业已经逐渐成为了美国医疗保险行业的一大巨头。

 

Centene Corporation的发展主要可以分为两个阶段,第一阶段是1984年到1997年,该公司处于缓慢增长期。在这一阶段,该公司长期担任的角色是政府医疗保险计划的执行方,业务较为单一。但后期管理层的变更带来了新的发展模式,使得Centene迎来了一段发展的黄金期。


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Centene真正的转机则是来自于互联网时代的发展和奥巴马医改。在互联网端,Centene Corporation通过与技术软件公司合作,在21世纪头十年建立了一套系统的医疗保险服务。用户可以直接在线投保,也可与客服、专业保险顾问进行实时的一对一疑难解答。与其他医疗保险公司不同的是,Centene Corporation的自有技术解决了用户、医疗保险公司、社区医疗机构三者之间的沟通成本,从而提高了效率。

 

当大数据开始渗透到各行各业时,Centene Corporation也在积极引用该技术。通过精准的医疗大数据分析,Centene Corporation可以判断患者可能存在的健康隐患。团队从用户过去的医疗保险理赔数据中收集用户的患病史,与数据库中建立的模型匹配,从而找到高风险患病人群并帮助他们改善健康状况。在患病前就对用户的健康情况进行干预,可以降低公司在医疗保险项目中的支付费用。

 

Centene Corporation官方表示,采用大数据精准分析的方法能为客户带来持续的价值增长,主要表现在两个方面:

 

1. 从被动诊治转化为主动预防。在大数据技术支持下,实时监测高风险发病人群,在其患病前就进行预防,避免重大疾病给患者造成身体上痛苦与高额的医疗费用,从而实现“治未病”。


2.用户定位更精准。Centene Corporation的用户群体主要是收入中等偏低的社区居民,这部分群体难以承受疑难重症的治疗费用。通过大数据精准判断与预防,不仅使用户更加心安,也提高了Centene Corporation的净营收。

 

有了过硬的基础,加上政策的加持,也就是2010年,《平价医疗法案》实施,Centene借此机会向中低收入人群推广全套的健康保险解决方案,最终凭借大胆的优惠措施和过硬的服务水准,最终实现了发展的黄金阶段。

 

所以什么是一个标准的管理式医疗的模型?就是能够通过前期的干预帮助用户去改善用户的健康状况,并且能够串联起医疗系统和保险公司,保险公司作为支付方,医疗系统作为医疗服务供应方,真正成为用户的健康管理者。在这个环节里,如何将这三者更好的串联在一起,就决定了管理式医疗机构的天花板。

 

但事实上,这个行业其实是没有天花板的,因为人都会老去,都会有医疗需求,并且随着经济水平的上升,这样的需求还会越来越大。


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管理式医疗,医疗机构和保险公司都能做?

 

在国内,打通医药险闭环的概念我们听得不少,但不同的实践背后是不同的业务逻辑和资源组织方式,也就会产生不同的效果。很多尝试管理式医疗的机构做到最后变成了简单的中介,成了大家眼中“卖保险的”或者“卖药的”,似乎并没有很好地突破传统的销售模式,也没有起到真正为用户提供健康服务的作用。


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在这里面,对医疗资源的控制力、医疗服务的提供能力、对保险和医疗专业的理解程度成了各类玩家形成差异的基本素质。做简单的中介方、销售方在很多情况下固然获取流量、收入的速度更快,但也很难形成核心竞争壁垒,更不要提为用户创造难以替代的价值。

 

目前国内做管理式医疗,医疗机构和保险公司的两家典型公司分别是思派健康和中国平安。这两家公司,前者拥有海量的医疗数据的累计分析以及强大的网络搭建,而后者则是保险龙头,并且直接将医疗健康提升至了下一个十年的战略地位。

 

先来看思派健康,思派的发展路线是从医疗健康产业切入保险,由此串联起用户、医疗机构和保险机构。首先是自建医疗网络、提供医生服务团队,介入到用户的健康管理中,扮演更主动的角色。在完成医疗端整体布局后,思派再通过获取全国保险经纪牌照,进军保险业务。而他们在保险领域的切入口选择了企业团险业务,即思派健康保。


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思派健康保相对于常规的企业医疗保险,其最大的特点是以员工福利为核心,整合健康、医疗与保险支付。思派健康保的保后服务核心是医疗,医疗服务的核心是医生。思派提供企业专属医生,为企业员工进行一系列的健康管理和疾病管理服务,从而提升企业员工的健康程度和工作效率。

 

而平安作为国内保险业的龙头企业,近几年也一直致力于在医疗健康产业的布局,而平安的做法则是以保险为支点,去撬动更多的医疗服务。平安人寿所有的重疾险产品均将匹配全新的健康管理服务,并根据不同产品,推出乐享RUN、尊享RUN、尊享RUN Plus三个版本。

 

具体来看,乐享RUN为每一位客户配备一名家庭医生,提供日常健康服务、小病门诊协助、大病住院安排、重疾专案管理、慢病预防管理的全周期、全方位健康增值服务;尊享RUN在乐享RUN的基础上,增加音视频问诊服务和运动达标三重奖权益。全科私家医生7*24小时不限次在线候诊,实时为客户答疑解惑;尊享RUN Plus则定位高端市场,通过一对一专属全科医生、国家级职业健身教练、中国注册营养师、国家二级心理咨询师等专业化团队,搭配体重管理、睡眠管理、食谱定制、控糖管理、重疾专案管理、特色体检、就医陪诊、术后护理等服务举措,为客户提供一站式健康增值服务。 

 

目前平安基本形成了健康管理闭环的雏形,在健康管理的 3 个关键领域(用户、医疗机构、政府医保和商业保险公司共同组成的支付端)均有布局且有所成绩,3 个棋子(平安好医生、平安智慧医疗、平安医保科技)尤其产生重要贡献。

 

从思派和平安的布局上来看,管理式医疗的重点就在于管理,包括对用户前期的健康管理,保单管理和后期的医疗管理,在这个过程中他们确实是深入到了每个环节中,并非简单的资源协调方,而是资源的提供者。

 

公司类型的不同也导致了切入思路的不同。从思派的角度来看,他们需要做的更多的是通过自身在医药领域的先发优势,为客户提供更多的事前诊断等服务,而从平安的角度来看,则是围绕保单去展开更多的服务,就像我们在前面提到的乐享RUN等服务。这也为后面入场的保险公司和医疗机构提供不少经验。

 

从目前我国的管理式医疗发展来看,依旧存在不少的问题,其中就包括保险公司控费诉求和医疗机构盈利诉求间有较大的博弈等,而美国管理式医疗发展较好,占健康险的市场份额超过 90%,其高速发展是多方控费需求、政策推动和医疗环境共同作用的结果。所以适合中国实际情况的管理式医疗会是怎样的模式,现在我们还不能完全确定。但很多来自不同行业的优秀公司都在积极探索,我们也相信,摸着石头过河,也有到达对岸的那一天。