医保违规六大典型案例

　　案例

　　1

　　医院变造就诊记录、套用医师名义骗保

　　案情回放：今年5月，市医保监督所执法人员通过医疗保险实时监控系统费用趋势变化发现，西青区某社区卫生服务中心门诊药品费和治疗费增幅较大。通过进一步筛查，执法人员发现该社区卫生服务中心口腔科上传的低位骨埋伏阻生智齿摘除术的“数量”栏目下出现0.3、0.4、0.8例手术等不足1例手术的数量，疑似该社区卫生服务中心未真正为患者做手术。同时，执法人员在了解医师出诊情况时发现，该社区卫生服务中心李某某、高某某和翟某某三位医师的出诊天数及接诊次数呈现异常，另外有大量微波治疗骨科疾患和醒脑开窍针刺法的医保费用上传记录，具有违规骗取医保基金的重大嫌疑，遂按执法流程立案调查。

　　执法人员持检查通知书于2015年5月对该卫生服务中心进行实地检查。针对实时监控系统发现的该社区卫生服务中心上传低位骨埋伏阻生智齿摘除术数量出现0.3、0.4、0.8例手术的情况，检查了口腔科，并约谈了该科室医师李某某，核查其实际手术情况与上传的“低位骨埋伏阻生智齿摘除术”不符，医师李某某存在串换手术项目的违规行为。针对李某某、高某某和翟某某三位医师出诊天数及接诊次数超出正常的情况，检查了医师工作站，发现该三位医师均未在岗。经调查，当日李某某医师工作站被其助理医师周某冒用，高某某医师工作站被医师王某冒用，翟某某医师工作站被医师刘某冒用，该社区卫生服务中心存在冒用医师工作站的违规行为。针对大量微波治疗骨科疾患的医保费用上传记录的情况，检查了中医科、康复医学科等科室，发现该社区卫生服务中心仅有微波治疗仪，可以开展微波治疗（每次收费10元），而这些科室将所有微波治疗项目均以微波治疗骨科疾患（每次收费30元）上传费用，该社区卫生服务中心存在高收费的违规行为。针对大量醒脑开窍针刺法费用上传记录的情况，对医师醒脑开窍培训证进行核实，发现该社区卫生服务中心医师吕某某未取得醒脑开窍针刺治疗资质，该医师存在违规为患者开具醒脑开窍针刺法的违规行为。

　　经调查核实，该社区卫生服务中心存在变造参保人员就诊记录、套用备案医师名义申报医药费用和以其他手段骗取社会保险基金支出的医保违规行为。

　　处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第（一）、（五）项规定，责令该社区卫生服务中心退回骗取的医疗保险金43868.59元；处骗取金额2倍的罚款，共计87737.18元。

　　案例

　　2

　　医院降低住院标准套取医保基金

　　案情回放：2014年10月，媒体报道津南区某民营医院每天免费接送附近小区不符合住院标准的老人到医院住院，免费做各项检查，出院时用社保卡结算。市医保监督所了解到这一情况后，查询发现该院是2013年新定点的医疗服务机构，城镇职工基本医疗保险患者较少，主要是城乡居民基本医疗保险患者，门诊量及住院量较大。

　　在随后进行的现场检查中，执法人员发现，因媒体曝光，医院里异常冷清，没有住院的老人，但经调取该院住院病历，发现其中6份病历存在降低住院标准收治患者的违规行为。该院三层住院病房、两个护理部、88张床位，每天有交接班记录，有每天的输液医嘱核对单，并且有输液时间及当班护士签字，医生有白班和夜班的交接班记录 ，一次性输液器进货单据显示其进货量比实时监控系统上传数量多。约谈院长后确认该6份病例的“患者”并不符合住院标准，但仍办理了住院手续，虚开诊疗项目，给予每人现金、药品等实惠。

　　经核实确认，该医院存在将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗骗取医保基金支出的违规行为，共涉及医保基金申报金额32500.51元，涉及支付金额21554.21元。

　　处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第（二）项规定，责令该院退回骗取的医保资金21554.21元，并处骗取金额2倍的罚款，共计43108.42元。

　　案例

　　3

　　冒用医保服务药师工作站骗保

　　案情回放：今年1月，市医保监督所接到群众举报，津南区某民营药店存在冒用医保服务药师工作站骗取医保基金的违规行为。经实时监控系统查询，该药店医保服务药师本人就医时间与其工作站费用申报时间存在大量重叠的异常情况，遂按执法流程进行立案调查。

　　执法人员持检查通知书于2月15日对该药店进行实地检查。检查过程中发现，该药店医保服务药师胡某某未在药店工作且有大量医保费用上传。经进一步核实发现，药师胡某某有多次在某家医院就诊记录，在同一时间内该药店仍使用胡某某药师工作站为医保患者售药的上传记录。执法人员对药师胡某某及该药店负责人张某某进行约谈核实，在事实和证据面前均承认违规行为。

　　经调查确认，该药店存在冒用备案药师名义申报医药费用的医保违规行为，涉及医保基金申报金额30247.42元，医保基金支付22685.6元。

　　处理结果：根据《天津市基本医疗保险规定》第五十条第（六）项规定，责令该药店退回骗取的医疗保险金22685.6元；并处骗取金额2倍的罚款，共计45371.2元。

　　案例

　　4

　　药店敛存社保卡以物串药

　　案情回放：2014年9月，市人力社保局局长信箱接到群众举报，称天津市滨海新区大港街道某药房，存在敛存大量社保卡以及将非基本医疗保险药品或其他物品替换为基本医疗保险药品出售的骗保行为，在该药房可以刷医保卡换取电炖锅、微波炉、电饼铛、按摩椅、洗衣液、沐浴露等各种生活用品。市人力社保局责成市医保监督所立即进行查处。医保监督所执法人员通过医保实时监控系统对该药房进行数据分析发现：该药房有两名注册药师，其中马某某上传医保费用过高。根据举报内容和数据分析结果，执法人员遂按照执法流程对该药房进行立案调查。

　　执法人员持检查通知书对该药房进行实地调查核实，在检查中发现该药房敛存的39张社保卡，并发现大量按名单装订成册的本应该给患者的医保票据第一联以及微波炉、豆浆机、毛巾被、洗发膏、卫生纸、沐浴露等几十种生活用品。同时，发现有相关记录的存卡本、取卡本、押金本、现金日记账本，并有参保人员签字。执法人员现场对该药房销量前10名的药品进行了盘点，其中有9种药品实物库存与系统库存完全不符，执法人员遂调取该药房2014年购药进货凭证以及2014年药品盘点表进行核对，经统计该药房药品购进数大于医保上传数量。执法人员对检查当日所搜集的证据进一步分析发现，该药房存卡本上记录的是参保人员将其社保卡存放在药房的时间；取卡本上记录的是参保人员取走其社保卡的时间；押金本上记录的是参保人员将社保卡存放在药房时付给药房的押金；现金日记账本上记录的是参保人员在该药房购买的各种药品、物品明细以及具体的购买时间，同时在“存”一栏中记录了将上述非基本医疗保险药品或其他物品替换为基本医疗保险药品费用的申报金额。

　　执法人员将相关账本上涉及的人员姓名信息与该药房上传医保数据进行逐一比对，确认该药房存在敛存他人社保卡骗取基本医疗保险基金以及将非医保药品或其他物品替换为医保药品出售的违规行为，且均经药师马某某上传，共涉及医保申报金额为56407.21元，医保支付42305.4元。

　　处理结果：根据《天津市基本医疗保险规定》第五十条第（二）、（三）项规定，责令该药店退回骗取的医疗保险金42305.4元，处骗取金额3倍的罚款，共计126916.2元。根据《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》第二十四条规定，终止马某某药师为参保人员提供医疗服务的资格。

　　案例

　　5

　　使用他人社保卡倒药卖药

　　案情回放：今年9月，市医保监督所与市药品监督稽查执法大队开展联合执法检查过程中发现，天津某生物科技有限公司48岁在职职工赵某参与药品倒卖，涉嫌骗取医保基金行为。执法人员按照执法程序予以立案调查。

　　在约谈过程中，据赵某交代，因贪图便宜，使用其母社保卡就医购药，并将所购药品出售获利，直至被查获。

　　执法人员通过实时监控系统发现赵某使用其母社保卡在天津市河东区某医院就医，通过普通门诊、糖尿病门特、偏瘫门特三种方式，共购买门冬胰岛素30注射液2支、复方丹参滴丸2盒、金水宝胶囊2盒、硫酸氢氯吡咯雷片5盒、大活络胶囊6盒、速效救心丸2盒共6种19盒医保药品，并将上述全部药品出售给药贩子。

　　经核实确认，参保人员赵某存在倒卖医保药品的违规行为，涉及医保基金申报金额840.20元，医保支付726.86元。

　　处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第五十二条第（四）项之规定，责令参保人员赵某退回骗取的医疗保险金726.86元，并处骗取金额2倍的罚款，共计1453.72元。

　　案例

　　6

　　出借社保卡造成个人和医保基金损失

　　案情回放：2014年5月，市医保监督所在实时监控系统筛查糖尿病门特费用时，发现参保人员姚某1月至5月门特取药异常频繁，有时甚至一天取两次药，且每次取药量很大，有办理虚假门特的嫌疑。执法人员调取了姚某办理门特登记时使用的病历材料，经与相关医院核实，该病历系他人伪造。

　　执法人员随即对姚某进行了调查问询，据姚某称自己将社保卡交给了在医院工作的亲戚使用，当自己的社保卡因涉嫌办理虚假门特，被医保监督检查部门暂停联网结算时才发现出借社保卡造成的严重后果。经过约谈，姚某深刻认识到自己将社保卡交给他人使用属于违法行为，表示愿意配合处理，并且保证以后不再出借自己的社保卡。

　　处理结果：依据《天津市基本医疗保险规定》第五十二条第一款规定，责令参保人员姚某退回医保基金支付的137846.97元。

　　专家观点

　　天津市医疗保险监督检查所所长李家兴：“近年来，随着天津社会保障制度的不断完善，医保实现了城乡一体、持卡就医、联网结算、即时报销，群众就医诊疗方便快捷，但同时也出现了很多欺诈骗保、倒药卖药、过度医疗等现象。这些行为不仅破坏了医保秩序，而且造成了医保基金的流失，给基金正常支付带来巨大压力，严重威胁着群众的"看病钱"、"救命钱"。 目前我国在依法查处社会保险欺诈行为的工作上可以分成三个阶段：第一阶段，2011年7月《社会保险法》施行，其中规定了社会保险违法行为的法律责任，明确了社保行政部门监督职责；第二阶段，2014年4月，全国人大常委会出台《刑法》第二百六十六条的立法解释，正式将社会保险欺诈纳入刑事法律范畴；第三阶段，就是今年2月人社部和公安部联合下发的《通知》，落实《社会保险法》和刑法解释等法律法规，健全沟通协作机制，确保社保基金监督行政执法与刑事司法工作有效衔接，把社会保险欺诈入刑落实到实际工作流程。

　　打击违规骗保行为一直是本市医疗保险工作的重点，自医疗保险监督检查所成立以来，从日常网络实时监控，到组织专项监督检查，采取了一系列措施遏制违法违规增长的势头。在《刑法》第二百六十六条的解释出台实施后，市人社局联合市高院、市检察院、市公安局、市卫计委和市政府法制办公室下发了《关于建立社会保险欺诈案件行政执法与刑事司法衔接工作机制的通知》，建立联席会议制度，确立了案件移送协查、案件咨询、案件统计通报、信息沟通四个工作机制，形成了多职能部门联合执法的医保监管格局。特别是我们开发应用医保网络实时监控系统以后，对全市1010余万名参保人员就医情况、3.5万名医保服务医师药师诊疗行为和近2000家定点服务机构医保服务情况实施"无盲区"实时在线监控，对问题突出的门特病种、用药频次和发生费用等十项指标设定监控阈值，一旦"撞线"，疑似违规的参保人或医保服务医师就会被系统"锁定"，从出现违规行为到依法停卡只需20分钟。用数字化、网络化的办法彻底改变了人工审核、事后管理的传统监管方式，实现了医保监管的全天候、实时性和精确化，有效打击了违规骗保行为，维护了良好的医保秩序。”

　　天津大学管理与经济学部副教授闫东玲：“我国的社会保障制度是按照风险共担、互助共济原则建立的一种普惠性保障制度，医疗保险不是某一群体的专利，而是全民共享的制度，遵循的是大数法则，需要合理分享、互助共济。只有保障参保人权利与义务统一，才能更好地体现医保制度的公平，保证可持续发展，让更多的人受益。解决百姓"看病难、看病贵"问题，一个重要基础条件是要增强医保基金的共济和保障能力，以让更多百姓获得医疗保障的机会。因此，有必要完善医疗保险信息系统，逐步实现对医疗服务行为的全程实时监控，加强对重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。同时，还应当探索医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商通过协商谈判，合理确定医药服务的付费方式及标准，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用，并鼓励探索实行按病种付费、总额预付、按人头付费等结算方式，充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性。”

　　相关法律法规链接

　　诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。（《中华人民共和国刑法》第二百六十六条）

　　以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。（全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）

　　伪造、变造、买卖居民身份证、护照、社会保障卡、驾驶证等依法可以用于证明身份的证件的，处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利，并处罚金；情节严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。在依照国家规定应当提供身份证明的活动中，使用伪造、变造的或者盗用他人的居民身份证、护照、社会保障卡、驾驶证等依法可以用于证明身份的证件，情节严重的，处拘役或者管制，并处或者单处罚金。有前款行为，同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。（《中华人民共和国刑法》修正案，2015年8月29日第十二届全国人民代表大会常务委员会第十六次会议通过）

　　医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。（《中华人民共和国社会保险法》第八十七条）

　　以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。（《中华人民共和国社会保险法》第八十八条）

　　定点医疗机构有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;由医疗保险经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由卫生、食品药品监管部门依法吊销其执业资格：（一）伪造、变造参保人员就诊记录的；（二）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院的；（三）将不符合门诊特定疾病登记条件的参保人员，通过伪造、变造相关证明等手段登记为门诊特定疾病并给予治疗的;（四）伪造、变造、虚开、买卖、转让或者不按规定时限保存基本医疗保险专用票据的；（五）转借基本医疗保险费用刷卡机具，出租诊疗科室实施诊疗活动，或者套用备案医师、药师名义申报医药费用的；（六）冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的；（七）重复收费、分解收费的。（《天津市基本医疗保险规定》第四十九条）

　　定点药店有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；由医疗保险经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由食品药品监管部门依法吊销其执业资格：（一）不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品，或者编造、变造外购处方的；（二）将非基本医疗保险药品或其他物品替换为基本医疗保险药品出售，或者伪造、变造票据及药品费用明细等医疗保险有关材料的；（三）冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的；（四）伪造、变造、虚开、买卖、转让或者不按规定时限保存基本医疗保险专用票据的；

　　（五）药品的实际金额与票据、申报金额不符的；（六）冒用备案药师名义申报医药费用，或者将定点药店出租或承包给非定点药店的。（《天津市基本医疗保险规定》第五十条）

　　定点医疗机构、定点药店的执业医师、药师有下列行为之一的，由市人力资源和社会保障行政部门给予警告，责令改正；情节严重的，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门将其从基本医疗保险服务医师、药师名录中删除，对违反本条规定的医师、药师和直接负责的主管人员给予通报批评：（一）伪造、变造医疗文书或医学证明，或者开具虚假处方，虚报基本医疗保险有关材料的；（二）将非基本医疗保险药品或其他物品篡改为基本医疗保险药品，或者将非基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准篡改为基本医疗保险支付项目的；（三）以为参保人员治疗为名开具药品处方或者购药凭证，串通参保人员不取药而兑换现金或者有价证券的；（四）不按病情需要使用贵重药品和大型检查等诊疗措施的；（五）故意分解处方、超量开药、重复开药的。（《天津市基本医疗保险规定》第五十一条）

　　参保人员有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款：（一）使用他人社会保障卡看病购药，或者将本人的社会保障卡交给他人使用的；

　　（二）将本人社会保障卡交给定点医疗机构或者定点药店使用的；（三）伪造、变造报销票据、处方等的；（四）倒卖基本医疗保险药品的。

　　参保人员有上述行为的，可以由市人力资源和社会保障行政部门调整医疗费用结算方式1个月以上1年以下。在调整医疗费用结算方式期间，继续享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费用按照全额垫付方式报销。（《天津市基本医疗保险规定》第五十二条、五十三条）

　　定点服务机构执业医师（药师）有下列行为之一、情节严重的，医保经办机构可以随时终止其为参保人员提供医疗服务的资格，追回骗取的医保资金，限期整改。情节特别严重的，可以不再列入医保服务医师（药师）名录：（一）编造医疗文书或医学证明；（二）不核实患者医保身份；（三）不经参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目；（四）将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品；（五）将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目；（六）以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券；（七）开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关材料；（八）不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；（九）故意分解处方、超量开药、重复开药；（十）其他造成医保资金损失的行为。（《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》第二十三条、二十四条）