城乡居民医保整合：改革须啃“硬骨头”

　　近日，国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)。 其中《意见》指出，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。

　　医保并轨是大势所趋

　　“其实，医保并轨是大势所趋。” 华企商学院研究中心主任运营总监曾海伟在接受《中国产经新闻》记者采访时表示，一直以来，中国的基本医疗保险制度按城乡进行区隔，形成城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗三大不同体系。

　　“二元的城乡医保体系管理分割、缴费水平、待遇标准上互相脱节，导致重复参保、政府重复投入、医保权利不公等弊端，同时分割运行造成行政效率偏低、医保基金使用效率低下。”曾海伟向记者介绍。

　　记者在采访中了解到，我国于2003年和2007年，针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度。而对于城镇就业人口则使用城镇职工基本医疗保险制度。另外我国还存在医疗救助制度。

　　“这些制度目前都存在体制不完善的问题，亟须要改革。” 中国社科院教授冯兴元在接受《中国产经新闻》记者采访时表示，城乡户籍分割与两项制度城乡分割相互搭配，加重城乡分割，不符合市场经济的发展要求。整合有利于实现城乡一体化发展，符合市场经济的发展要求，参加统一的医保不再受城乡身份限制。

　　从以上业内人士的分析中，可以看出，医保并轨是客观所需，因而意义不容忽视。

　　“整合城乡居民医疗保险制度最重要的意义在于体现了“公平”二字，让农村居民与城镇居民拥有相同的保障权。”曾海伟认为，尤其对于农村居民而言，由于医保统筹层次的提高，医保报销的范围会有所扩大、保障待遇也会相应提高。同时，有利于提高医保基金的保障能力与抗风险能力。医疗保险遵循‘大数法则’，参保规模越大，基金的抗风险能力越强。将原新农合、城镇居民医保两个基金合并，能更充分发挥大数法则，提高基金的保障能力和抗风险能力。

　　财政部部长楼继伟曾公开指出，应该合理强化医保个人缴费责任，增强居民医保和新农合制度的社会保险属性。

　　在采访中记者了解到，我国人口筹资总额中财政补贴比重越来越大，从2009年的60.8%增加到2014年的79.3%，财政补贴与个人缴费之比已接近4：1。

　　因而，整合城乡居民医疗保险制度的重要作用和意义在于推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、推动医疗资源利用更加有效，协调城乡经济社会发展。

　　多重问题亟待解决

　　整合城乡居民医疗保险制度意义重大，但是需要解决的问题却很多。“改革就是要啃硬骨头，再难的路也要跨越”冯兴元表示，单纯提高个人和政府的投入只是解决问题的一个方面，医疗费用的虚高问题需要解决，否则没有效果。这里涉及解决医保机构与医院的医疗费用议价机制，病患的医院选择权，甚至医保机构的选择权。

　　“在德国，病患可以选择不同的医保机构投保。目前我们的医保机构还是与行政区域保持一致，仍然是行政化的，没有打破行政分割。一个良好的医保制度，要为患者，医院，医生，医保机构和政府均提供正向激励机制。”冯兴元对记者说。

　　对于整合所要解决的问题，曾海伟提出了三个层面。首先是管理权归属问题，城乡居民医保统一后必须实行统一管理，提供一体化的经办服务，这就必须理顺管理体制，对管理权归属进行整合。

　　其次，面临医保控费压力，医保待遇提高后会刺激医保报销费用的增长，基金支付会大幅增加，这牵扯到药品采购制度的改革，可行的路径是出台一套合理的利益奖惩机制，鼓励公立医院以更低的价格采购药品，控制医保基金的整体开支。

　　最后是 “一制多档”下存在不公平现象。“一制多档”形式下，个人缴费档次越高，财政补贴越多，导致财政补贴向高收入人群倾斜，未来必须向“一制一档”过渡，这更能体现公平性。

　　事实上，不论面对多少亟待解决的问题，都仅仅需要的只是一个突破口。曾海伟认为，整合城乡居民医疗保险制度关键的突破口在于加强顶层设计，明确具体的整合方案与路线，同时需要加快推进相关领域医疗体制改革，为城乡居民医保整合扫清障碍，这对于加速推动城乡医保的整合进程将起到重要的助推作用。

　　冯兴元则表示，医药分开，公立医院的民营化，引入医院之间、医生之间、医保机构之间的竞争，医疗费用的谈判机制的建立，打破医保机构的行政分割，建立医保机构之间转移医保关系的制度，允许商业医保机构承接管理基本医保，这些均很重要。

　　医保并轨多而杂

　　再硬的骨头也要啃下去，再难的路也要走下去，在面对多重亟待解决的问题，整合城乡居民医疗保险制度显然是复杂的。正如曾海伟所说的，“整合城乡居民医保力求做到公平、均等，其中涉及到多方利益，政府、人社部、医保经办机构、医疗机构等相关利益均要妥善处理，是一项非常复杂的系统工程，整个过程涉及到管理权整合、信息系统改造等必经过程，同时需要支付方式改革、公立医院采购制度改革等多个配套措施的支持。”

　　曾海伟说，目前，城乡居民医保整合没有现成的经验可循，整个过程会经历探索、经验总结、再到全面推广的一个过程。

　　冯兴元则表示，医保整合会经历一个合并管理机构，增加财政投入和个人投入的过程。但是可能会出现一些“改退”而非“改进”的问题。浙江省宁海县的农村医疗保险基金是委托保险公司来管理，政府每年给保险公司提供一笔费用。这样政府省钱，保险公司挣到一定的管理费，是我国一种成功的管理模式。如果合并管理，是否能够沿袭这种模式，还有待观察。

　　中研普华研究员覃崇在接受《中国产经新闻》记者采访时表示，统一城乡居民基本医疗保险制度，总体而言是可行性较高的。地方的探索为全国范围内整合城乡居民医保制度提供了有益借鉴，部分地区的整合取得了初步成效，在可预见未来城乡居民的基本医疗保险制度的过程将是一项长期过程。

　　记者在采访中也了解到，各地一般按照“先归口、后整合”的路径理顺行政管理体制，按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则统一政策，采取“一制多档、筹资与待遇相衔接”的方式逐步过渡。

　　对于整合后的城乡居民医疗保险制度而言，事实上，业内还是有着不小的期待。

　　冯兴元告诉记者，城乡人口全覆盖比提高档次更优先，扩大大病统筹的范围和设立紧急救护快捷救济基金更优先。为病患、医院、医药公司、医生、医保机构建立正向激励机制很重要。引入医院之间、医药公司之间、医生之间、医保机构之间的竞争很重要。恢复竞争性的药品市场，医药分开很重要。医保机构和医院均需要建立各自的行业协会，也很重要。

　　而曾海伟则认为，“城镇居民”和“新农合”的“两保合一”是医保体制改革一个良好的开端，希望在促进医疗保障公平之余，能切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。在城乡居民医疗保险制度并轨正常运行后，将“城镇职工社保”拉进来，拉齐三者保障水平，实现“三保合一”未来可期。

　　“就目前国内城乡居民医疗保险制度而言，管理体制是其最大发展障碍，未来如何理顺管理体制，实现一体化经办服务，增强基金的安全性和管理的规范性，避免重复建设、重复补贴，实现公共服务均等化，进一步提升管理效率和服务水平，提升服务手段，实现城乡一体化经办服务是城乡居民医疗保险制度改革的必要条件。”覃崇期待。