打造医疗风险分摊机制 险企助力广东医责险发展

　　近年来，保险业积极发展各类责任保险，将商业保险机制运用到医疗、环境等多个领域，有效预防和化解社会矛盾，提高政府行政效能。

　　近日在广东省医疗责任保险统保签约仪式上，阳光产险携手江泰保险经纪股份有限公司、广东省医院协会，表示将继续通过医疗责任险项目的开展，运用保险手段解决医疗责任赔偿问题，将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外，依法依规进行调解和理赔，保障医疗机构正常的医疗秩序。

　　医疗责任险帮助缓解医患纠纷

　　医疗责任险保障的是医疗机构的医疗护理人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由医疗机构承担民事的赔偿责任，保险人根据保险合同的约定负责赔偿。医患之间的经济赔偿矛盾通过医疗责任险转化解决，医院也将在诊疗过程中可能发生但不可预测的风险通过医疗责任险进行转嫁。

　　实际上医责险是医院为患者买的一份保险，但这份保险将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外，利于防化解医患矛盾，保障医疗机构正常的秩序，也使得患者的损失能够得到保障。

　　广东医调委主任王辉介绍，当医院出现医患纠纷时，医院或者患者都能将向广东医调委申请调解。医调委将及时分离医患双方的直接对立情绪，并根据第三方专家评定意见，调解医患双方签订协议，保险公司据调解协议和专家意见书对医疗纠纷责任赔偿情况进行认定，并按医责险合同赔偿。

　　“广东医调委的运作经费来源于保险经纪公司部分的服务佣金，而保险经纪公司的服务佣金来源于共保体系的市场营销费和服务费”王辉透露，“公开透明、合法的资金来源方式使待得广东医调委的运作独立于卫生行政、司法部门之外，也保障了调节结果的公正中立，使得医患双方均能满意。”

　　九公司共保风险分摊 阳光系首席承保人

　　由于赔付率较高风险较大，医院协会委托江泰保险经纪公司通过全国招投标，成立了由九家保险公司共同组成的共保体来承保医疗机构的医责险业务，解决由单一保险公司承保可能导致的赔付力度不足的度不足的问题，分摊了赔偿风险，减轻保险公司单独承保的经营压力，保证保险赔付的能力。

　　“2015年是广东医调委成立并推进医责险项目的第5个年头，由于医责险的社会公益职能大于公司盈利目的，虽然2011-2015年保险公司的保费收入共3.3亿元，但承保的保险公司一共亏损了8000万元，”王辉坦言多家保险公司的共同承保显得十分必要。

　　为推进下一个5年的发展，此次签署的广东省医责险统保项目，共涉及广东省19个地市，包含960个医院及4400多个基层医疗卫生机构，预计直接受益的门诊患者近2亿，受益的住院患者近1000万，可协助调解医疗纠纷达8000起，计划二级以上医院的覆盖率达到90%。

　　“2016年，阳光产险将以首席承保人身份担负起广东省全国医责险统保规模最大的项目，也是全国唯一发达省市的医责险全省统保项目，积极履行保险化解社会矛盾的职责。”阳光产险农业险与责任险部的负责人雷以学告诉记者，阳光产险自2007年开展此项业务以来，医责险承保经验和以专业的理赔服务取得长远的发展。截至2015年底，阳光产险已首席承保26个省份的69个地市医疗责任险，累计承保医院数量7171家，累计风险保额近16亿。2015年全年调解处理医疗纠纷案件4212起，为患者赔付近7000万元。

　　推进困难 参保率仍有提升空间

　　在2014年7月，国家卫生计生委会同司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局就曾印发《关于加强医疗责任保险工作的意见》，提出要推动各类医疗机构特别是公立医疗机构参加医疗责任保险，即由医疗机构购买医疗责任保险，一旦发生医疗损害责任事件，由保险公司代为赔付。意见还提出到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100％；二级公立医院参保率应当达到90％以上。

　　虽然广东省医责险项目已走过“首个5年”，也得到五部委的文件支持，最初医责险在广东的推进并非一帆风顺。由于部分医疗单位对医疗风险的认识不足，多数医院仍没有加入到全省医疗责任保险内，无法通过保险来转嫁自身医疗风险，给医疗单位自身造成了沉重的财政负担和较高的执业风险。

　　“近年来医责险推进逐渐有成效，已参与医疗责任保险项目的医院续保意愿较高，达到99.2%以上。”王辉还告诉记者，“目前，广东省医责险覆盖了广州50%左右的二级及以上的医院,预计今年将实现二级及以上全覆盖(300家左右)。”

　　保险业本应承担更多的社会责任。虽然医责险风险较大，险企在产品方案设计、系统对接、理赔服务等各个方面的实施过程中仍应配合各地医调委工作，派驻具备医学、法律背景的理赔人员参与医疗案件评鉴工作，给医疗责任保险统保项目的顺利运行提供了全方位的支持。只有增强医院与保险公司双方的信任，医责险的展开才能更顺利地推进，提高医院的参保率，更好地为患者的服务。