说了那么久的美国“凯撒模式”,在中国走的通吗?

2018-09-06 10:43
作者:杨文雅
来源:亿欧

美国的“凯撒模式”也在中国医疗界说了很多年,但目前还没有一个医疗机构真正运营这一模式。而泰康战略投资拜博口腔,开始真正探索凯撒模式中国化发展,我们认为这是中国整合医疗的开端,也可能成为中国商业健康险的崛起的起点。

美国“凯撒模式”

美国的凯撒医疗(Kaiser Permanente)是健康管理组织(Health Maintenance Organization,简称HMO)的创始者,也是美国最大的HMO,1945年凯撒医疗集团正式成立,如今已有70多年的发展历史。其“医疗+保险”的运营模式,即企业在向客户售出保险产品后,既是医疗服务的提供方,也是医疗费用的支付方,医生和患者利益这种模式称为整合医疗,也可以理解为是一种医疗保险制度,是行业中都想要学习的“凯撒模式”。以下将介绍凯撒医疗的业务模式

组成主体:凯撒模式运营的组成主体包括健康险机构、医疗机构、医生集团(如下图)。

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分级诊疗式的医疗机构:以美国38家国家级医院负责诊治疑难重病,全国各地600多家诊所等医疗中心负责诊治一般性疾病(常见病和多发病等),外派医师与护士负责提供偏远地区的健康管理和医疗保健服务(健康教育与辅导、随访、疾病预防等)。在这一体系中,医生只为参保的患者提供服务,患者就诊先到指定全科医生就诊,全科医生能解决80-90%患者就医需求,剩下10-20%疑难杂症,再转移到专科医生。

按人头的预付费:凯撒客户通过审核后缴纳500美元年费后成为会员,再购买不同等级的凯撒健康保险,并可享受相应的医疗服务,预付的保费用于支付医院和医生。凯撒为会员其选择合适的医护人员,确定诊所、药房或医院的位置及各种联系方式。会员每次门诊只需自付20美元,每日住院只需自付100美元;而对比普通就诊每次普通门诊则需要100美元以上,每日住院大约要在800-1500美元左右。

整合医疗的逻辑:从制度的根本上解决了医疗行业中某些普遍存在的痛点。最终的结果是,患者花钱买到了健康、医生收入提高、公司利润提高的一个良性循环。

一方面,形成医疗保险支付方与医疗服务提供方的整合。医疗机构和保险公司是利益统一体,保险收入在提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配,医疗服务不再按项目收费,医疗机构有了节约资金动力,从根本上杜绝了过度治疗、过度用药的乱象。

另一方面,形成医疗服务供给方和需求方利益的整合。患者和医生、医院成为利益统一体。医生通过健康管理,使服务对象少得病,可以节约大量医疗费用,节约的资金可用于医生的收益分配。同时,也可减少病人就医的共付费用。因此,降低疾病发生和就医成本成为医患双方的共同目标。

凯撒模式在中国的落地难点

医疗机构方面,目前中国医疗服务仍以公立医院为主,并且接入医保。而非公医疗机构中很大一个问题是没有接入医保,患者支付压力较大,所以最适合这一模式,但是目前中国非公医疗机构的力量还不足,因此整体来看,发展凯撒模式的动力不足。

医生方面,由于医生教育体系的原因,中国缺乏甚至没有全科医生,而在凯撒模式中,全科医生作为主要的医疗服务提供者,在整个模式运行中发挥着核心作用。

医保制度方面,中国基本医保覆盖率较高,而凯撒医疗模式是一种可选择性的医保制度,购买保险的人群是目前健康的人群,个人客户的购买意愿可能不足,而保险的基本逻辑是购买基数大才能够实现盈利。美国凯撒医疗的主要客户群体是企业级客户,而中国企业级客户对这一模式的理解还需一定时间。

长远来看,随着非公医疗的持续发展,医生教育体系的改革及医生集团的发展成熟,凯撒模式的市场教育加深等因素,凯撒模式可以在中国落地。

中国的探索实践

根据亿欧智库的观察,目前出现了一些探索凯撒模式在中国发展的苗头。短期来看,消费性医疗更适合运行这一模式,主要适合的有口腔、儿科、全科诊所。

在采访拜博口腔CEO朱正宏先生中了解到,泰康集团战略投资拜博口腔后,正是想要探索“口腔医疗+支付”的模式,下一步泰康会重点发展口腔商业健康险,形成拜博口腔与泰康健康险的协同发展,口腔健康险客户到拜博口腔接受口腔医疗服务,泰康收取保费后进行支付。

平安集团在医疗方面的布局目前主要在线上,但保险的基因与医疗的布局以及雄厚的资本后盾,也是未来有潜力发展“凯撒模式”的企业之一。

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