互联网寡头VS保险巨头，凯撒模式在中国能否走通？

      近年来，伴随着“健康中国”理念上升为国家战略，一系列扶持、促进健康产业发展的政策紧密出台，在国家政策暖风的催化下，大佬们大量投资正加速涌入大健康领域，健康产业的投资、并购日益频繁。

　　这一系列举措告诉我们，中国的大健康产业已经迎来了百花争艳的春天，未来十年，健康产业的规模和价值都将得到空前的爆发和放大。

　　先是阿里巴巴、腾讯等巨头斥巨资成立“阿里健康”、“微医集团”整合医疗服务资源，后有保险巨头平安、泰康在医疗领域的重金投入，无独有偶均打出了“中国版凯撒”之名。

　　什么是凯撒模式？

　　凯撒集团作为美国最大的私立非营利性医疗系统，在控制医疗费用和医疗质量等方面得到世人肯定，拥有18万员工，其中有约5万名护士和1万7千余名医生。

　　拥有35个集医教研于一体的国家级医疗中心，主要从事疑难重病的诊治；并在医疗中心周围开设诊所提供一般疾病的诊治；边远地区采用派出护士形式，向会员提供医疗保健服务。

　　主要由三个部分所组成：

　　KaiserFoundation Health Plan（KFHP，保险公司，非营利机构）、Kaiser Foundation Hospitals（KFH，医院集团，非营利机构）、Permanente Medical Group（医生集团，营利性机构）。

　　凯撒模式运营模式是保险、医疗一体化的组织架构与按人头付费的制度。在保险公司、医院、医生集团三位一体的封闭体系内，凯撒医疗实现了自负盈亏的高效运营，并通过预付费制度为医疗机构提供了成本控制的动机。

　　凯撒医疗销售健康险产品，并通过自建或合作的方式建立起自有的医疗服务网络为会员提供医疗服务，并通过按人头付费的制度进行管理。

　　四个特点：

　　1.保险公司负责售卖保险、筹集资金；

　　2.保险公司和医院集团利用保费为会员解决健康管理和医疗服务需求，结余的资金可以在集团内部再分配；

　　3.医生集团是相对独立的，定期与医院集团谈判，获得资金。

　　4.风险共担：医生若能够很好的控制成本，就会有更多的结余资金用于再分配；若成本控制不佳，医生的收入也会减少。

　　一词概之——HMO，管理式医疗。

　　反观发达市场健康产业之成熟壮大，恰是健康保险从报销给付型为主的产品走向健康管理式产品为主的过程，知名健康保险巨头皆属于医疗板块，最主要的盈利模式乃医疗健康管理费用，非保险费。

　　快速攀升的公共医疗费用，与中国医疗改革的大背景，“凯撒模式”的走红实属必然。

　　保险巨头、互联网巨头、甚至有地产巨头纷繁杀入大健康领域，“凯撒模式”中国路径是否畅通，又该如何走？

　　壹

　　保险公司模式：重资产+长周期

　　当前，国内主要出现了两种搭建医疗网络模式：

　　其一，保险公司模式

　　大型保险公司通过参股或控股的方式收购医疗机构，以重资产、长周期的形式建设自有医疗网络，并希望与保险主营业务形成互动。

　　其二，互联网巨头模式

　　阿里、腾讯等互联网公司从支付、信息系统等角度切入，重新整合医疗流程，通过对医疗流程进行优化乃至重塑为提高商业保险支付的深度做铺垫。

　　因医疗机构投资具有重资产、长周期的特点，为此，无论是保险公司，还是互联网巨头，均需要在医疗健康行业投入重金。

　　保险公司模式中，医疗机构投资的特点与险资投资偏好相匹配，除了经营医疗机构本身的收益，投资医疗机构对于保险业务有很强的带动作用。

　　这种模式的核心其实是凯撒模式。尽管在当前的险资医疗布局中，商业保险支付在被投资医疗机构中占比不高，且尚未建立医疗付费方式、医疗控费系统、健康管理等核心系统。但收购医院是第一步，其目的正是进行后续的全产业链业务整合。

　　贰

　　互联网模式：技术与流量导向的全产业链布局

　　互联网模式中，互联网企业具有技术和流量优势，在医疗支付结构的三个关键要素：患者、医疗机构、医疗费用支付方（Patient, Provider, Payer）中，更倾向于从支付端提供技术支持，在医疗健康行业上下游进行布局。

　　同时，互联企业再获取保险牌照，在全产业链建立支付闭环。虽以技术、流量为基础，与险资不同，但竞争力并不弱。

　　互联网模式的核心是借助技术优势对医疗行业的流程进行优化和重塑，其优势在于借助资金优势在医疗健康行业进行丰富布局，进行智慧医院建设，难点则为承保能力的获取及保险业务与其他业务的配合。

　　在保险公司模式中，需首先以大量的精力解决医疗机构本身的经营问题并搭建起与保险业务的关联性；

　　互联网模式则选择直接从支付端切入，通过技术的使用优化和重塑医疗流程，随后逐渐搭建产业链闭环。

　　叁

　　保险公司模式特点：重话语权与业务联动性

　　无论是保险公司模式，还是互联网模式，进入医疗体系的优势差异非常明显。

　　保险公司进行医疗机构布局，更注重的是话语权的权重和与其自身业务的联动性。建立自有医疗网络，对其业务发展会有一定的优势：

　　优势一：建立自有医疗网络，掌握更强话语权

　　当前，医疗支付的核心困境在于缺乏对医疗机构的话语权，无论是基本医保、商保还是个人。目前，占据主要市场份额的公立医疗机构地位强势，如商保希望参与其中并提高支付份额，需要对医疗付费方式、医生激励机制、医疗控费、医疗信息化等多个关键环节进行深度干预和整合。但在当前的市场格局下，很难实现。

　　对于保险公司而言，布局自有医疗网络便成为开展医疗健康相关业务的第一步。

　　优势二：开发商业健康险产品，提高支付份额

　　目前，国内医疗支付结构为政府、企业、个人各占三分之一，商保占比仅为1.6%。依托自有的医疗机构网络，保险公司可以开发相应的健康险产品，提高医疗支付份额。

　　自有医疗网络适合开发各种类型的医疗险产品，包括医疗支付保险、单病种保险、慢病管理产品等。

　　自有医疗网络可以一定程度上解决投保客户的逆向选择和道德风险高、过度医疗现象严重等问题。同时，对保险公司业务在当地市场的发展有较好的带动作用。

优势三：深度整合医疗服务提供方与支付方关系

　　险资布局自有医疗网络，可以一定程度上摆脱既有利益链条的束缚，对医疗付费方式、医生激励机制、医疗控费、医疗信息化等关键环节进行优化和重塑，理顺医疗服务提供方与支付方的关系，为保险业务的开展和深度渗透创造条件。

　　优势四：医疗健康行业是资产多元化配置的理想选择

　　险资具有资金量大、投资周期长、对安全性要求高的资产配置特点。医疗健康行业是技术垄断型行业，所需资金量大，回收周期长，后期回报较为稳定和可观，且具有社会公益性，是险资多元化资产配置的理想选择。

　　从美国经验看，美国REITs（房地产信托投资基金）市值约为1万亿美元，包含221只基金，平均股息收益率为4.0%，其中18只为健康护理行业REITs，股息收益率5.08%。

　　肆

　　互联网企业切入点：优化和重塑就医流程

　　与保险公司“先建医院，再建模式”的布局相比，互联网企业更倾向于“先优化流程，再建立网络”。

　　智慧医院建设是互联网模式的核心内容，随后围绕支付搭建闭环生态。

　　步骤一：智慧医院建设优化和重塑就医流程

　　商业健康险的困境根源是支付方对医疗机构缺乏话语权，无论医保还是商保。互联网模式选择从当前就医模式中“看病难、看病贵”的痛点切入，通过提供技术解决方案优化患者和医生的就医体验。在这个过程中涉及就医流程、医疗支付、医保商保对接、医疗控费等核心问题。

　　例如，蚂蚁金服旗下的支付宝于2014年推出了“未来医院”项目，对就医流程进行智慧化改造，解决传统就医流程中挂号、诊间支付、医保商保支付等环节存在的问题。在医保对接方面，支付宝于2016年与深圳打通医保移动支付功能，实现在手机上一键支付医保+自费的费用，并与全国100多个城市达成医保移动支付合作意向。

　　腾讯于2014年开始布局微信智慧医院。在医疗服务的对接上，微信推出了“智慧医院”和“智慧药房”项目，通过打通就医全流程，实现对于患者和医疗机构的紧密连接。截至2017年2月，已经有近2万家医院开通了自己的公众号。三甲医院中超过80%开通了自己的公众号，且其中60%以上提供挂号、电子病历等智能医疗服务。

　　步骤二：医保商保打通

　　这是关键。

　　纵然当前医疗支付结构为政府、企业、个人各占三分之一，商保占比为1.6%。对于商业健康险公司而言，打通医保、商保支付是建立起医疗支付闭环不可缺少的环节。

　　以微信为例，微信支付已打通医保和商保的在线支付，用户在微信支付中便可直接交付扣除医保后的自付部分。微信支付也支持医保的线下扫码支付，用户在微信公众号中扫描处方单条形码即可。

　　随后的治疗环节中，用户可以通过线下处方流转选择到院外的合作药店取药或者将药品直接配送到家。用户后续续方也可在线完成，无需重新挂号找医生进行续方。智慧医院还提供AI随访，全面监测患者的康复过程。

　　步骤三：移动医疗+医药电商+运动APP等打造丰富生态圈

　　以阿里健康为例，阿里健康为天猫平台的非处方药、医疗器械、隐形眼镜、承认计生、医疗及健康服务等医药项目提供招商、客服、技术支持等外包服务。此外，阿里健康还成立了中国医药(600056,股吧)O2O先锋联盟，与200多家线下连锁药店、共计2万余家门店开展合作，开启线下新零售模式。在最近引起热议的疫苗事件之前，阿里健康已于2017年推出了码上放心追溯平台，可以进行药品、食品、农产品(000061,股吧)、滋补品等行业的产品追溯。

　　在腾讯的布局中，互联网医院、移动医疗平台扮演着重要角色。微医、春雨医生、好大夫在线和丁香园为腾讯旗下提供互联网医疗服务和轻问诊服务的移动医疗平台。此外，腾讯还布局了运动应用Keep，互联网众筹平台水滴筹，糖大夫、有品PICOOC、乐跑手环、缤刻普瑞、CliniCloud等多家智能医疗设备研发制造公司等，业务形态丰富。

　　最终，以技术优势建立行业壁垒

　　大数据、物联网、云计算、人工智能辅助医疗等技术的发展是医疗健康行业的新趋势。在云计算领域，阿里云、腾讯云可为医疗机构提供智慧化解决方案。

　　例如，阿里云可以基于云计算和大数据技术提供统一医疗视频会诊云平台、医疗影像混合存储、海量云存储网关服务、医疗信息系统、医疗电子数据保全举证服务、医患在线交流平台等服务，为医疗机构、医疗管理、医药流通、医疗健康和基因科学等场景提供技术支持。

　　人工智能领域，腾讯推出了“腾讯觅影”，运用AI进行医学影像处理。腾讯觅影是腾讯发布的第一款AI医学影像处理产品，该产品可以通过AI技术对部分癌症进行早期筛查。目前觅影主要应用在食管癌和肺癌小结节的筛查和辅助诊断中。

　　伍

　　保险公司的挑战：医疗高门槛高壁垒+难以形成的规模效应

　　对于保险公司而言，收购医疗机构只是第一步，在后续的推进过程中会面临诸多挑战：

　　A.医疗行业门槛高，医疗机构面临经营压力

　　公立医院占据中国医疗行业90%的市场份额，医疗人才、技术力量、医保报销覆盖高度集中在公立医院系统内。

　　医疗行业经营门槛高，并非只需资金的投入即可。

　　对于所有非公立医疗机构而言，首先面临的是经营问题，及如何建立学科优势。

　　目前，险资可选择的医疗机构投资标的有限，多为经营不善寻求改制的公立医院，而经营成熟的连锁医院收购溢价较高。

　　在接手医疗机构后，首先面临的是经营问题，包括如何在当地市场招聘医生、吸引医疗资源、获取市场份额。特别是对于大型综合性医院而言，这通常会是一个8至10年的周期，且需要大量资金之外的资源投入。

　　B.医院布局分散，难以形成规模效应

　　目前，国内保险公司在收购大型综合性医院时只能在全国各地分散的收购，很难形成医疗网络的规模效应。毕竟，收购一家医疗机构的财务收入对险资的体量而言意义不大，其带来的规模效应才是吸引力所在。

　　而凯撒模式是重资产的封闭式一体化医疗模式，这种模式对规模效应有很高的要求，特别是在拓展新的市场时面临压力。

　　事实上，凯撒医疗目前70%以上的市场份额集中在加州。在进入新的市场时，曾几次因达不到盈亏平衡点而宣告退出。

　　以北卡罗来纳州项目为例，1984年5月凯撒医疗进入北卡罗来纳州，成立了分公司KP-Carolina。1985年1月，KP-Carolina正式开始运营。1997年参保人人数达到近14万的最高峰，但之后参保人人数不断下降。1999年12月，KP-Carolina退出北卡罗来纳州。这14年中仅仅只有4年（1992-1995）盈利，共亏损2.8亿美元。

　　在做出进入北卡罗来纳州的决定前，凯撒医疗估算4万参保人是盈亏平衡点，进入后发现这个盈亏平衡点严重估偏了。至少10万参保人才能实现凯撒医疗模式所需的规模效应。

　　C.商业保险支付渗透率不高，仍然倚重医保支付

　　险资布局医疗机构模式的逻辑在于一端通过医疗机构的经营获利，另一方面通过提高商业健康险渗透率，在支付端盈利，两端协同实现整体盈利。

　　然而，提高商业保险支付渗透率对医疗机构的付费模式、控费系统、医生激励机制、医生信息化水平以及与保险公司精算部门的衔接提出了很高的要求。目前险资旗下的医疗机构仍然倚重医保支付，商保支付渗透率不高。

　　D.是否对医疗流程真的进行了优化和重塑

　　当前，医疗的一个核心痛点是过度医疗。医保无法解决过度医疗的问题，因为涉及到医疗付费方式改革、医生薪酬和激励机制调整、医疗信息化系统整合、建立医疗控费体系等问题，推进过程中阻力重重。

　　对于险资布局医疗机构的模式，一个核心的评价标准应该是是否对医疗流程进行了优化和重塑。经营一家医疗机构本身并不是这种商业模式的意义所在，是否优化和重塑流程才是真正铺开、实现规模效应、建立中国式凯撒模式的关键。

　　陆

　　互联网企业的挑战：保险业务联动和模式难推广

　　对于互联网企业来讲，其进入医疗体系的难点则在于保险业务联动和模式推广方面：

　　A.作为新进入者，如何与保险业务联动？

　　互联网企业是保险行业的新进入者，在精算能力、风险管理等方面与传统保险公司存在差距。

　　保险不是单纯的销售行业，定价与风险管理是更重要的长期因素。

　　近期，中端医疗险产品的火爆销售有利于保险的普及和提高健康险产品的支付功能，但同时也引起了关于续保问题、保费变动、起付额度等问题的争议。

　　B.如何在高行业壁垒下推广这一模式？

　　与收购医疗机构的模式相比，尽管互联网模式选择从支付端开始打通可以算作是“轻资产”模式，但这种模式并不是简单的复制粘贴。在将医疗机构接入网络的过程中同样需要很高的推广成本。

　　面对商业健康险已不仅是关于保险产品设计和销售的竞争时，技术的发展或对就医流程进行优化和重塑，而医疗健康行业上下游的联动性，也使参与者形态更丰富。

　　后 记

　　如何建立中国的“凯撒模式”？

　　商业健康险行业已不仅是关于保险产品设计和销售的竞争。技术的发展对就医流程进行了优化和重塑。

　　同时，医疗健康行业的上下游具有更强的联动性，参与者形态更为丰富。参考美国市场的经验，凯撒模式被验证是可行的，United Health等大型商业保险公司均打造了覆盖保险产品开发、医疗服务、健康管理、医疗信息系统等多个环节的闭环格局。

　　在中国，医疗行业格局、医疗支付结构是完全不同的。

　　要回答“如何建立中国的‘凯撒模式’？”，或应从医疗流程的优化和效率提升、医疗机构和支付方的联动性、商业保险的支付功能及健康管理属性等角度进行探讨。