医保新举措下 提升互联网寿险经营新思维

2019-05-07 18:47
作者:王小韦 高笑寒
来源:中国保险报网

今年4月9日,“国务院关于落实《政府工作报告》重点工作部门分工的意见”(以下简称“意见”)正式印发,对国家医疗保障局、国家卫生健康委、国家药品监督管理局等部门部分工作进行分工。笔者以“意见”为指引,研究互联网寿险产品设计,有利于秉承寿险行业回归保险保障主航道理念,有利于推进社会保障机制和商业保险机制之间无缝衔接,有利于提升寿险行业经营能力、减少理赔纠纷、切实发挥保障功能。

新举措:基础、预防、报销

理论上讲,聚焦人民群众健康和生命问题,社会医疗保障机制和商业保险保障机制具有“跷跷板”关系,再加上商业保险机构深度参与经办城乡居民医保、城镇职工医保等社会医疗保障机制。所以,研究互联网寿险保险产品研发问题离不开研究社会医保政策最新动态。经梳理,根据“意见”,围绕医药、健康,国家医疗保障局、国家卫生健康委、国家药品监督管理局将相关工作分解为12项、17项、6项,有多项工作三个部门之间具有交叉关系。

夯实基础。建立健全个人医疗档案是社会医疗保障机制和商业保险保障机制共同的基础,提高保险产品研发的针对性。“意见”确定国家卫健委牵头,发展“互联网+医疗健康”,加快建立远程医疗服务,加强基层医疗卫生机构能力建设和医护人员培养,提升分级医疗和家庭签约医生服务质量;坚持预防为主,将新增基本公共卫生财政补助经费全部用于村和社区。改革完善医养结合政策。上述工作发力于基层医疗组织和个人家庭医生建设,为建立个人医疗档案奠定基础。

强调预防。预防疾病既可以减少病人痛苦,又可以减少整体医疗费用,对于社会医疗保障机制和商业保险保障机制都具有积极作用。“意见”确定国家卫生健康委牵头,要实施癌症防治行动,推动预防筛查、早诊早治和科研攻关。加强儿童安全保障。加强健康教育和健康管理。完善生育配套政策,加强妇幼保健服务。上述工作着眼于健康教育和健康管理,为健全个人医疗档案充实内容,能够有效推迟发生疾病年龄,提前发现重大疾病。

扩大报销。对于医疗费费报销比例性、便捷性是衡量社会医疗保障机制和商业保险保障机制的重要指标。“意见”确定国家医疗保障局牵头,降低并同意大病保险起付线,报销比例由50%提高到60%。继续提高城乡居民基本医保和大病保障水平,居民医保人均财政补助标准增加30元,一般用于大病保险。把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。抓紧落实和完善跨省异地直接结算政策,尽快使异地就医患者在所有定点医院能持卡看病、即时结算。落实退役军人待遇保障,完善退役士兵基本养老、基本医疗保险接续政策。上述工作着眼于降低起付线、扩大报销疾病种类、异地就医结算,将进一步提高社会医疗保障机制发挥作用,尤其是异地就医结算方式改革与商业保险全国通赔相媲美。

现短板:产品、营销、风控

社会医疗保障机制最新政策,为提高人民群众健康、保障水平翻开新篇章,客观上对传统寿险、互联网寿险发展提出了挑战。对标“意见”分解的社会医疗保障机制具体措施,与对比传统寿险,当前所谓的互联网寿险在产品设计、销售渠道和风险管控等方面还是存在诸多问题。

产品滞后。毋庸讳言,当前所谓的互联网寿险究其本质来说仅仅是传统寿险产品销售渠道迁移,由传统的线下迁移至互联网线上。从互联网产品角度看,产品滞后性有几点表现:1.生搬传统产品。虽然冠名为互联网寿险,产品与传统渠道一致。2.医疗数据掌握有限。处于体制机制障碍、个人隐私保护等原因,商业保险机构直接收集的医疗数据有限。3.应用医疗数据进行产品设计不足。鉴于医疗数据的有限、产品设计理念等多重因素,所谓的互联网寿险产品设计缺乏就诊数据,产品与实际健康状况相距甚远。在产品设计中引入个人健康档案数据,将为互联网产品设计发生质的改变。

营销滞后。由产品滞后性所决定,互联网寿险产品营销过程中向投保人和被保险人询问与传统寿险销售别无二致。根据《保险法》(2015版)第16条“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知” 规定、《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释(二)》第6条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负有举证责任”规定,互联网寿险销售过程了解标的物状况的手段还是采取询问的方式。在互联网营销中,引入个人健康档案数据,将为互联网产品营销发生质的改变,也为减少当前寿险领域保险纠纷奠定基础。

风控滞后。当前,互联网寿险承保之后很多开展风险管控工作,比如对被保险人进行健康教育和健康管理,对被保险人开展定期体检,及时掌握和了解被保险人身体状况变化。互联网寿险承保之后,引入个人健康档案数据,一方面可以有效丰富被保险人个人健康档案,另一方面结合被保险人健康状况采取更加有效地针对性措施,切实提高被保险人健康水平。

新思维:辅助、创新、自励

以贯彻落实“意见”为契机,全民健康教、管理和医疗保障水平必将大幅度提高,置身商业保险机构深度参与经办城乡居民医保、城镇职工医保背景下,提升互联网寿险发展需要在发展路径、产品研发、风险管控等方面积极作为。

辅助。笔者研究在暂且不考虑基因检测技术影响的前提下,互联网寿险发展应当进一步配合国家卫生健康委、医疗保障局等相关机构,充分发挥商业保险机构在大数据收集能力、加工能力、精算能力等方面的优势,为相关机构完成分解工作提供技术帮助和智力支持,拓宽商业保险发展业务空间。

创新。针对互联网寿险经营中存在的产品滞后性问题,在辅助社会医疗保障机制基础上,商业保险机构适度性参考个人健康档案资料,创新发展。1.创新产品。通过参考个人健康档案,国家级商业保险行业协会会同医师协会等专业部门完善国民健康状况评估指标体系,提出系统性健康教育和管理措施,升级商业保险产品体系。2.创新评估。通过参考个人健康档案,完善对被保险人身体健康状况评估手段,与现行的询问相配合、相衔接,有效弥补询问不足。3.创新预防。通过参考个人健康档案,可以针对被保险人的具体健康状况进行个性化健康教育和健康管理。通过创新经营主要环节,全面提升互联网寿险经营能力。

自励。回归保障功能的互联网寿险,由于业务中心发生转移,从事寿险业务的保险机构和从业人员在知识结构、工作内容、信息系统提出了更高要求:1.提升从业人员素质。开展以高保障、低理财互联网寿险业务,互联网寿险产品的同质化下降,着眼于开展业务需要,需要招聘具有医学背景的从业人员,或者对现有的保险销售从业人员进行医学知识培训。2.转移工作内容。在旧有销售模式下,一旦寿险产品销售之后至保险消费者提出索赔诉求之前,保险公司一般不会与保险消费者主动开展联系;而在开展真正意义上的互联网保险经营中,保险公司公司和从业人员需要结合被保险人的健康状况主动医学保健知识宣传,帮助被保险人养成健康的生活习惯,改善健康状况。3.改善信息系统。鉴于开展业务需要记录被保险人的健康状况数据,离不开强大的业务管理系统,其中需要管理的一部分数据与社会保障部门的数据一致,客观上需要争取社会保障部门的支持配合。互联网寿险实现从形式意义向实质意义升级,需要寿险公司在经营多个方面进行改良。

国务院印发的“意见”是贯彻落实十九大报告中提出的实施健康中国战略的具体举措,互联网寿险发展要以此契机,围绕人民健康目标,通过提升自身人员素质、改善业务系统、转移工作内容,发挥好商业保险在经济补偿、社会治理方面的积极作用。

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