连接健康管理、控费的关键钥匙：险企、医疗平台加码分级诊疗

回看2020年，很多行业中的企业可能都面临着同一个难题：如何活下去。但不可否认，这一年又为医疗健康市场带来了实打实的发展机遇。之前在关于字节跳动布局医疗的文章中我们也提到过，无论是老牌，还是互联网巨头创建的互联网医疗平台都在2020年取得了一定程度上的发展。

但与用户对互联网医疗的期望来说，阿里健康、平安好医生等所能提供的服务还有很大的发展空间。尤其是具有电商基因的阿里健康和京东健康，动辄在营收中占比八九成的买药服务，让不少消费者觉得互联网医疗平台不过就是卖药的。

无论是巨大的市场发展空间，还是用户对互联网医疗不佳的“初见印象”，实际上都在激励着这一领域的探索者们不断突破业务覆盖面积，不只局限于“卖药”，真正触及到行业的痛点，为消费者提供更优质的服务。

在八点健闻对京东健康CEO辛利军中的专访中，辛利军也提到：“中国的整个医疗的最大的痛点是，没有分级诊疗，大家头疼脑热就要去三甲医院，把大医院当菜市场一样。很多小病慢性病都要去找三甲医院的大主任看，而这些医生们的时间本可以花在疑难杂症上，这是医疗资源的严重浪费。”

而对于京东健康未来的发展方向，辛利军也直言希望京东健康能够成为最重要的分级诊疗平台之一。

实际上不光是互联网医疗平台，为解决我国医疗资源配置失衡的问题，国家层面出台了相关的政策，意在通过对资源的重新分配实现按需导流。这样做不仅可以缓解存量资源配置上的压力，也能够推动市场出现更多解决问题的新势力、新资源。

早在2015年，国务院办公厅就印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，意在加快分级诊疗制度的建设，进一步保障和改善民生。《意见》明确提出，到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

另外在2020年召开的中央全面深化改革委员会第十四次会议上，同样指出要加快推进健全分级诊疗制度、完善医防协同机制、深化公立医院改革、深化医保支付方式改革、加强医保基金监管、加强基层医疗卫生机构能力建设、完善药品供应保障体系等重点任务，完善相关配套支撑政策，打好改革组合拳。

同时也提到要高度重视新一代信息技术在医药卫生领域的应用，重塑医药卫生管理和服务模式，优化资源配置、提升服务效率。

所谓分级诊疗制度，就是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。其中基层首诊就是鼓励常见病、多发病的患者首先到基层的医疗卫生机构就诊；双向转诊则是需要搭建完善的转诊程序，在这过程中就要求医疗机构之间建立分工合作机制，能够形成上下联动；急慢分治强调的则是度过急性期的患者从三级医院转出后，各级各类医疗机构能够提供急慢病诊疗服务，增加医疗资源运用的合理性。

实际上也能感受到，近几年无论是相关政策还是资金方面，分级诊疗制度的建立都是医疗改革的重中之重，但实际成效却并不明显。因为从根本上来说，分级诊疗制度的建立还是要提高基层医疗卫生机构的使用率，但从数字来看，基层医疗卫生机构虽然在总诊疗人次占比大，但增速缓慢，有时甚至为负。

从近两年我国的卫生健康事业发展统计公报来看，2018年总诊疗人次中，医院医院35.8亿人次（占43.1％），基层医疗卫生机构44.1亿人次（占53.1％），其他医疗机构3.2亿人次（占3.9％）。与上年比较，医院诊疗人次增加1.4亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次减少0.2亿人次。

2019年总诊疗人次中，医院38.4亿人次（占44.0％），基层医疗卫生机构45.3亿人次（占52.0％），其他医疗卫生机构3.5亿人次（占4.0％）。与上年比较，医院诊疗人次增加2.6亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次增加1.2亿人次。

数据来源：2018、2019年我国卫生健康事业发展统计公报

其实无论是数据还是日常生活中，我们都能有一个很明显的感受：无论病的大小，大部分患者还是更倾向于去医院，尤其是三级医院就诊，看病难的现象仍十分普遍。当然，分级诊疗制度没有显现出效果，表面原因是患者对基层医疗卫生机构没有足够的信任感，深层原因则涉及到多方面。

首先，若是想实现基层首诊和急慢分治，基层医疗机构医生的能力，以及所能提供服务水平的提高是必要条件。这就涉及到两个方向，一是对于全科医生的人才培养，二是先进的医疗机械设备的提供。同时对于那些愿意下基层的医生，也需要在政策和财政上给予一定程度上的支持。其次，双向转诊以及上下联动的实现很考验医院之间的协同性，这就需要医院之间联系起来，有明确的定位和分工。同时还应提供便捷的“绿色通道”，不仅能推动患者接受转诊，更能实现医疗资源的合理利用。

因此无论是从患者，还是从医院之间的协同性角度来看，我国分级诊疗制度建立，还有很长的路要走。在这一过程中，虽然保险公司和互联网平台看似承担了不同的角色，但实际上是另一种殊途同归。

保险公司作为支付方，对医疗支出费用进行管控本就是其经营管理中的重要环节。换句话说，保险公司在解决“看病难，看病贵”这一问题上是有着天然的驱动力的。近两年健康管理等服务的兴起实际上也反映出险企由事后支付到事前预防的策略转变。

以大家保险为例，据上海证券报的报道，其将围绕养老社区搭建一套分级诊疗“微体系”，包括社区内设医疗机构、互联网医院专家远程问诊及药品远程配送、三甲医院就近服务、高端体检和海外诊疗等四层服务设置。该套体系在老人无需离开社区的前提下，就可以满足其大部分的医疗服务需求。

除了像大家保险这样搭建“微体系”，险企与地方政府合作推出大病保险业务也成为了一个突破口。据经济观察报的报道，早在2015年，中国人寿广东省分公司就在江门市开展“家庭医生”服务试点，“家庭医生”通过主动与参保人签约，为参保人提供双向转诊、慢性病管理、预防保健、健康体检等服务。值得一提的是，凭借家庭医生特殊病种处方签约药店购药，参保人可即时进行社保结算，同时还可获得药品价格的8.5-9折的优惠。

在为用户切实提高了保障水平之外，据和讯保险报道，中国人寿广东省分公司还特意建立起一套医疗费用管控体系及三支专业化队伍，采取“三级审核”的管控措施。

中国人寿表示，通过参与大病保险，当地城乡居民医保住院待遇标准由原来的20万元提高到现在的30万元，保险范围内费用报销比例达到65.33%；职工医保住院待遇由原来的20万元提高到现在的60万元，保险范围内费用报销比例达到80.97%。

此外，中国太保寿险的家庭医生”管理式医疗也取得了一定的成效，签约市民能够享受个性化的健康指导，并在“家庭医生”的协助下开展自我健康管理。

实际上从美国较为成熟的分级诊疗体系来看，商业保险的支付作用应该得到充分的发挥。因为美国的医疗保险是由商业保险公司运营，不同的保险产品所能享受的医疗资源不同，保险公司可以通过设定不同的支付比例来实现对患者就诊习惯的引导，在实践中获得了较好的效果。但要想建立类似于HMO的模式，保险公司需投入大量的时间和财力，效果的显现也需要较长的时间，医疗在技术方面也具有很高的壁垒。

但在我国建立分级诊疗的过程中，保险公司无论是从费用控制还是服务覆盖面积方面来看都是一份极强的助推力。而这两方面的实现同样也能够成为相关保险产品的亮点，既吸引到了用户，又降低了相关费用的支出。

除了保险公司，互联网医疗平台同样在助推着分级诊疗制度的建立。随着互联网等信息技术的飞速发展，科技在数据以及平台搭建方面优势显现，这也是互联网医疗平台出现的根本目的所在。

针对线上渠道，通过科技赋能，互联网医疗平台不仅能够提高医生问诊效率，还能为患者提供更加完善的服务。以平安好医生为例，据报道，2019年，平安好医生独立研发的AI辅助问诊系统在实践中累积了6.7亿次咨询数据，覆盖超过3000种以上的常见疾病问诊，并落地超过1000家线下医院。

这一系统的推出能够在一定程度上弥补基层医生能力、经验不足等问题，同时也实现了优质医疗资源下沉，患者可以在互联网平台完成基础诊断，后续所能为其提供的服务也将更高效。同时，在多家互联网医院落地后，平安好医生联合专病领域学者和国家重点学科带头人推出名医工作室，贯穿诊前、诊中、诊后全流程。

科技在线上渠道大显身手，针对线下渠道的赋能也在同时进行，朝着真正的互联网+医疗迈进，而不单只是互联网医疗。

以京东健康为例，2020年6月，北京首钢医院联合京东健康打造一站式互联网问诊平台，“云诊疗”服务能力得到提升。借助和医院的联合，京东健康所能提供的在线购药、送药上门的服务使用率也能在一定程度上升高，各板块布局的紧凑性也得以显现。同时，京东健康宣布与中国医疗保健国际交流促进会达成战略合作，意在打造首个围绕耳鼻咽喉健康服务、线上线下一体化的国家级专科医疗中心。

实际上在分级诊疗制度发展的过程中，有两点需要明确。一是分级诊疗制度的确立是为了实现服务范围等方面的补充，而不是医疗质量的分级；二是分级诊疗制度更加强调的是一种良性的状态，充分协调各方资源，为患者提供一体化的服务。

而从一体化的角度来思考，保险公司、互联网巨头争相布局医疗健康领域就成了一个十分自然的选择，这同时也是解决“看病难，看病贵”的另一份思路。除了在诊中、诊后给予患者更优质的服务外，诊前同样是很重要的环节，健康管理的重要性得以凸显。

从降低赔付等因素来看，这实际上也是作为支付方的保险公司想要完善的一环。因此，作为与保险有千丝万缕关系的医疗，就注定了平安好医生这类的互联网医疗平台不单单是作为连接医院与医院之间、医院与患者之间的桥梁，诊前服务的推出能够与其他业务如保险整合起来，实现利益最大化。

虽然分级诊疗制度目前还未取得明显进展，但互联网医疗平台的出现无疑是为其实现增加了一个助力。理论上来说，上文提到的各种问题在科技的赋能下都能得到很好地解决，但摆在平台面前的难题，并非是联合更多的医生、医院就能得到解决，信息孤岛等现象或成更深层次的痛点。更何况，阿里、京东、平安好医生目前的收入来源很大部分仍是在卖药业务上，对于在线诊疗模式的建立还处在探索阶段，谈打破藩篱还为时尚早。

但可以肯定的是，分级诊疗制度的建立能够实现医院、患者、平台之间的共赢，即便是医改的难中之难，也值得继续探索。